摘要：微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)與輸尿管鏡取石術(shù)(URL)治療輸尿管上段結(jié)石的療效是當(dāng)下值得關(guān)心的臨床問(wèn)題。兩種方法的比較可有效地看出哪種方法更適合臨床的治療。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)；經(jīng)皮腎碎石；經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石輸尿管上段結(jié)石由于其空間位置結(jié)構(gòu)的獨(dú)特性，且易存在結(jié)石以下輸尿管狹窄、迂曲、結(jié)石嵌頓、包裹，因此目前在微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺或經(jīng)尿道輸尿管鏡途經(jīng)治療輸尿管上段結(jié)石的選擇上仍有爭(zhēng)議。本文就我院2003年1月~2005年12月，采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)與輸尿管鏡取石術(shù)(URL)治療240例輸尿管結(jié)石患者的臨床療效進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料患者240例，男131例，女109例，年齡18～71歲，平均年齡45.8歲。左側(cè)輸尿管結(jié)石87例，右側(cè)153例。腰部疼痛或不適153例，尿路刺激癥狀41例，肉眼血尿39例，無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)石29例，ESWL治療失敗36例。隨機(jī)將患者分為MPCNL組與URL組。MPCNL組123例，男63例、女60例。URL組117例，男68例、女49例。術(shù)前所有患者均接受泌尿系B超、IVP檢查。所有結(jié)石位于第1～3腰椎之間。兩組結(jié)石大小無(wú)明顯差異。

1.2方法兩組均使用順康F7.7/8.6半硬式輸尿管鏡，科以人versa pulse power suite Ho：YAG接觸式激光進(jìn)行碎石。MPCNL組接受微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)。術(shù)中先于患側(cè)輸尿管插入F4～6的輸尿管導(dǎo)管，改為俯臥位，B超引導(dǎo)下經(jīng)腋后線(xiàn)第十一或十二肋下穿刺腎中盞，通道擴(kuò)張至F14～16，直視下找到腎盂后進(jìn)入輸尿管，將結(jié)石擊碎，鉗夾取石或灌注沖洗的方法將結(jié)石沖出，合并炎性息肉可同時(shí)處理。URL組接受經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)，直視下進(jìn)入患側(cè)輸尿管，少數(shù)較小結(jié)石鉗夾，或擊碎后沖出。對(duì)于灌注和碎石使較大石塊返流回腎臟的患者，必要時(shí)聯(lián)合ESWL或改為MPCNL治療。術(shù)中患側(cè)輸尿管均放置雙J管，1個(gè)月后復(fù)診時(shí)拔除。

1.3評(píng)估方法兩組術(shù)后接受KUB或B超復(fù)查，統(tǒng)計(jì)臨床治療成功率(結(jié)石擊碎成≤3mm，認(rèn)為臨床治療成功)、結(jié)石清除率、患者術(shù)后發(fā)熱、腎絞痛發(fā)生率。出院1個(gè)月后，患者再次復(fù)查，了解結(jié)石清除率。

2結(jié)果

240例患者均未輸血。MPCNL組，臨床治療成功率為100%(123/123)，一次結(jié)石清除率為96%(119/123)，1個(gè)月后的結(jié)石清除率為100%(123/123)，術(shù)后發(fā)熱、腎絞痛發(fā)生率為5%(6/123)，平均住院時(shí)間6.5d。URL組，臨床治療成功率為58.1%(68/117)，一次結(jié)石清除率為47%(56/117)，其中40例需接受ESWL輔助治療，1個(gè)月后結(jié)石清除率為84%(99/117)，有15.4%(18/117)患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腎絞痛，平均住院時(shí)間4.5d。URL組的住院費(fèi)用比MPCN L組低近1/3。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，MPCNL組與URL組，在臨床治療成功率、一次結(jié)石清除率、術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率、發(fā)熱、腎絞痛發(fā)生率，均有顯著差異(P<0.05)，而平均住院時(shí)間沒(méi)有顯著差異(P>0.05)。

3 討論

3.1適應(yīng)證由于鈥激光具有安全高效、精確切割、良好止血的特性，被廣泛應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治療。鈥激光結(jié)合腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)具有碎石效果好、排凈率高、恢復(fù)快等特點(diǎn)[1]。尤其對(duì)于炎性包裹性、嵌頓性、并發(fā)息肉、多發(fā)結(jié)石及合并有輸尿管狹窄的結(jié)石為URL的適應(yīng)證。MPCNL在URL的基礎(chǔ)上適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大，且適用于保守治療，ESWL、URL失敗的輸尿管上段各種成分的結(jié)石，可同時(shí)處理合并有腎結(jié)石的病例。

Maheshwari等[2]通過(guò)鈥激光進(jìn)行的經(jīng)皮腎穿刺與逆行經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石385例，MPCNL 3個(gè)月后結(jié)石清除率為100%，而URL輔助ESWL的結(jié)石清除率可達(dá)85%。廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院也采用此路徑治療輸尿管上段結(jié)石，取得良好療效[3]。有報(bào)道用這種方法治療L3～4水平以上輸尿管結(jié)石20例全部獲得成功，無(wú)結(jié)石碎片殘留，并認(rèn)為該方法適用于ESWL或URL治療失敗的輸尿管上段結(jié)石[3]。MPCNL可作為難治性上段輸尿管結(jié)石的重要措施，對(duì)并發(fā)腎盞結(jié)石者可同時(shí)處理。

本文MPCNL組臨床治療成功率為100%(123/123)，一次結(jié)石清除率96%，1個(gè)月后排出率100%。URL組臨床治療成功率為58.1%(68/117)，一次碎石成功率為47%，術(shù)后輔助ESWL使結(jié)石清除率提高到84%。分析URL碎石失敗的主要原因?yàn)榻Y(jié)石上漂、移位，輸尿管走行迂曲、狹窄，手術(shù)視野不清，以及輸尿管開(kāi)口異常不能入鏡。有研究顯示，經(jīng)URL碎石治療輸尿管上段結(jié)石有31%的碎石術(shù)中返流入腎盂，29%由于輸尿管迂曲變形，致URL術(shù)失敗，為提高URL碎石率，40%病例需要輔助ESWL。我們體會(huì)，由于輸尿管上段結(jié)石接近腎盂，結(jié)石下方常伴有炎性息肉，使視野受限，而結(jié)石上方輸尿管擴(kuò)張，進(jìn)鏡或碎石過(guò)程中稍予沖水，結(jié)石整體或碎石塊易漂移至腎盂乃至各個(gè)腎盞，導(dǎo)致URL失敗。因此我們?cè)谑炀氄莆誐PCNL以后，通過(guò)經(jīng)皮腎入路，建立經(jīng)皮腎通道，加之采用半硬式輸尿管鏡，可經(jīng)腎盂順利到達(dá)輸尿管上段。

3.2并發(fā)癥MPCNL并發(fā)癥主要有術(shù)中術(shù)后出血，腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷，鄰近臟器損傷，發(fā)熱，尿外滲和水電解質(zhì)紊亂等。MPCNL手術(shù)創(chuàng)作小，出血少，尤其由創(chuàng)傷引起的出血等并發(fā)癥少(約在5%以下)，所以手術(shù)的安全性高。本組MPCNL的并發(fā)癥發(fā)生率在4.8%左右，主要為術(shù)中出血。分析原因可能是穿刺及擴(kuò)張皮腎通道時(shí)，撕裂腎弓狀血管或葉間血管所致。2例經(jīng)沖洗和使用止血藥出血終止，2例經(jīng)peelaway鞘插入造瘺管，夾閉30～60min出血自行停上，3d后經(jīng)腎造瘺管再次行MPCNL術(shù)。Schuster等共施行輸尿管鏡手術(shù)322例，分析發(fā)現(xiàn)主要的并發(fā)癥是輸尿管穿孔，其與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，和我們的認(rèn)識(shí)相同。

3.3術(shù)式選擇目前輸尿管上段結(jié)石的治療，已有多種可選擇的方法和途徑，就MPCNL與URL而言，各自均有優(yōu)勢(shì)和不足。MPCNL與URL相比較，住院費(fèi)用稍高，住院時(shí)間稍長(zhǎng)，但MPCNL的臨床治療成功率、一次及術(shù)后1月的結(jié)石清除率明顯高于URL，療效確切；要提高URL的療效需輔助ESWL或改為MPCNL，MPCNL術(shù)后的發(fā)熱、腎絞痛及近期并發(fā)癥較URL明顯減少。

我們認(rèn)為不管選擇哪種方法，都應(yīng)遵循相對(duì)安全、有效、創(chuàng)傷小和經(jīng)濟(jì)實(shí)用的原則，通過(guò)謹(jǐn)慎的選擇和正確的評(píng)估，結(jié)合患者具體情況，作出最有利于患者的決定。

參考文獻(xiàn):

[1]李遜，雷鳴，袁堅(jiān)，等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較 [J]. 臨床泌尿外科雜志， 2004， 19(7):388390.

[2]王順仁，謝衡生，莫可儉，等. 輸尿管結(jié)石治療進(jìn)展與現(xiàn)狀 [J]. 中華泌尿外科雜志， 2004， 22(10):636638.

[3]陳一戎. 泌尿系結(jié)石腔內(nèi)治療的近況 [J]. 中華泌尿外科雜志， 2003， 10(10):653654.

編輯/王海靜