摘要：目的探討急診輸尿管鏡碎石術治療輸尿管中下段結石并腎絞痛療效觀察。方法回顧分析我院2009年1月~2012年12月行急診輸尿管鏡碎石術治療輸尿管中下段結石并腎絞痛的患者臨床資料，共152例，其中男91例，女61例，平均年齡（42±8）歲。中段15例，下段126例，輸尿管末端49例。結果140例患者一次取石成功，成功率92.1%（140/152）；12例未成功，7例進鏡失敗，5例術中未見結石，考慮結石上移，術后9例行體外沖擊波碎石術（ESWL），3例以后通過開放手術。結論急診輸尿管鏡碎石術治療輸尿管中下段結石并腎絞痛是一種安全有效方法。

關鍵詞：急診；輸尿管鏡；輸尿管結石；腎絞痛急性腎絞痛是泌尿外科常見急腹癥，目前多先采用解痙止痛藥物行保守治療，但由于結石未排出，梗阻未解除的患者腎絞痛常反復發(fā)作，特別是多次采用解痙止痛藥物疼痛仍不能緩解者，治療較為困難。自2009年1月~2012年12月，我院應用急診輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管中下段結石并腎絞痛152例，療效滿意，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我院2009年1月~2012年12月收治輸尿管結石并腎絞痛患者152例，男91例，女61例。年齡21~68歲，平均年齡（42±8）歲。其中右側(cè)輸尿管結石70例，左側(cè)79例，雙側(cè)3例；其中輸尿管中段15例，下段126例，輸尿管末端49例；合并輕度積水25例，中度積水90例，重度積水37例。結石橫徑5~8 mm，縱徑7~12 mm。術前均急診行血常規(guī)、尿常規(guī)+培養(yǎng)、泌尿系B超、腹部平片（KUB）及泌尿系CT檢查以了解泌尿系感染程度、上尿路積水、結石大小、位置情況。

1.2方法 所有病例均采用硬膜外腔+蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合麻醉，截石位，為防止麻醉時因輸尿管肌肉松弛及術中結石因輸尿管鏡沖水向上游走，術中常規(guī)采用頭高足低位傾斜30°，經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡至膀胱內(nèi)，檢查雙側(cè)輸尿管開口大小、方向及輸尿管口有無水腫、隆起、囊腫等情況。經(jīng)輸尿管鏡插入斑馬導絲，在導絲引導下采用鏡尖挑起導絲或沿導絲表面滑入輸尿管口。在此過程中均無加壓灌注，仔細觀察結石形態(tài)、大小、數(shù)目及輸尿管管腔內(nèi)有無息肉。從輸尿管鏡工作通道插入彈道金屬探桿，用單個脈沖式或連續(xù)脈沖式擊碎結石，將結石粉碎至2~3 mm以下，有>5 mm結石用取石鉗或套石藍取出，細小結石待術后自行排出，減少術中操作次數(shù)，以防損失輸尿管或者增加泌尿系感染機會，碎石結束后輸尿管常規(guī)內(nèi)置雙J管作內(nèi)引流，術后2~4 w拔除；留置導尿管，1~3 d拔除。

1.3術后處理 術后常規(guī)應用抗生素預防感染，對于術前、術后有發(fā)熱的患者，采用輸液2000~2500 mL，可以少量使用激素及堿化尿液，體溫多在1~3 d后體溫降至正常。復查超聲或KUB，如仍有5 mm左右結石時帶雙J管行體外沖擊波碎石（ESWL），必要時再次應用輸尿管鏡取石或氣壓彈道碎石治療，若無結石殘留2~4 w后拔除雙J管。

2結果

本組152例，平均手術時間10~60 min，平均38 min，140例（其中輸尿管中段15例，下段98例，末端49例）一次取石成功，成功率92.1%（140/152）。失敗12例，（其中輸尿管中段5例，下段7例），失敗率8.9%，7例因為輸尿管下段狹窄插鏡困難而放棄，2例因為輸尿管明顯扭曲無法進鏡而放棄，12例術后行ESWL，3例ESWL無效，行輸尿管鏡下狹窄切開取石術，2個月內(nèi)復查結石均排凈；術中發(fā)現(xiàn)結石周圍炎性息肉增生17例。術后一般留置雙J管。術后有肉眼血尿或鏡下血尿，部分患者出現(xiàn)尿頻尿急癥狀，多在1~3 d內(nèi)自行消失。152例均未發(fā)生穿孔、大出血等并發(fā)癥。術后復查KUB未見結石，復查超聲腎積水有明顯改善。

3討論

腎絞痛是常見泌尿外科急腹癥之一，輸尿管結石是導致腎絞痛最常見原因。如果不及時處理，部分病例會出現(xiàn)腎絞痛反復發(fā)作，有的患者出現(xiàn)發(fā)熱，導致急性輸尿管炎、急性腎盂腎炎或膿腎。目前臨床上一般應用解痙、鎮(zhèn)痛及中藥排石等處理為主。但在臨床工作中有些患者因輸尿管結石致輸尿管痙攣、局部炎性水腫梗阻或者輸尿管內(nèi)部、周圍病變等病因未解除，止痛效果不佳或反復發(fā)作，此時急診處理比較困難，特別是出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，考慮有急性輸尿管炎、急性腎盂腎炎或膿腎發(fā)生，出現(xiàn)膿毒血癥或腎功能損害并加重，應早期處理[1]。目前大家公認，可用體外沖擊波碎石（ESWL）治療輸尿管結石引起的腎絞痛以達到有效緩解絞痛及排石的目的，但此法僅僅對中上段結石或者小結石效果較好，由于患者為急性期，腹脹明顯，腸道氣體多，對輸尿管中下段結石，造成定位困難而失敗。特別是合并輸尿管息肉時，由于結石被息肉包裹或與息肉粘連，對輸尿管中下段結石，ESWL往往不能奏效[2]。我們經(jīng)驗，中藥排石，有一定療效，但患者發(fā)病早期有較明顯的胃腸道癥狀，不能服用中藥，故達不到效果。因此，輸尿管結石引起腎絞痛，部分患者出現(xiàn)持續(xù)、頑固疼痛，以致患者不能忍受。我們認為只有早期解除梗阻，排出結石，才能緩解癥狀，預防泌尿系炎癥出現(xiàn)或加重，輸尿管鏡下碎石術成為治療輸尿管中下段結石所致腎絞痛的另一種選擇。

輸尿管結石致絞痛，一般認為是有結石在輸尿管內(nèi)移動致輸尿管痙攣所致，嵌頓時間越長，輸尿管壁水腫越重，同時腎臟血流動力學改變而產(chǎn)生利尿作用，腎臟及近端輸尿管內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)反復腎絞痛癥狀，時間更久結石損傷導致輸尿管上皮細胞脫落，炎性浸潤和潰瘍形成，局部慢性炎性增生可以形成炎性肉芽包裹結石，使結石處輸尿管梗阻導致腎積水[3]，因此急診輸尿管鏡碎石治療輸尿管結石并腎絞痛應嚴格掌握手術適應癥，以下情況可以行急診手術治療：①輸尿管中下段結石致梗阻出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，考慮有急性腎盂腎炎或膿腎；②患者輸尿管結石并腎絞痛，應用解痙、鎮(zhèn)痛及中藥排石療效不滿意且疼痛反復發(fā)作；③中下段輸尿管結石疼痛出現(xiàn)腎功能損害者[4]；④雙側(cè)輸尿管結石導致急性梗阻腎功能不全或無尿；⑤輸尿管末端結石>10 mm，會引起管口周圍水腫、增生使輸尿管口偏移或顯示不清；⑥由于腎絞痛劇烈，患者有強烈要求緩解疼痛者.

本組140例患者一次取石成功，成功率92.1%（140/152），12例未成功，5例術中未見結石，考慮結石過小，麻醉后輸尿管松弛或水壓致結石上移，7例輸尿管鏡進鏡未成功，考慮輸尿管口解剖異常，輸尿管扭曲、狹窄、纖維化，其中3例為老年男性患者，4例1年內(nèi)有盆腔手術史。故對以下情況應該慎重選擇急診手術治療：①既往盆腔手術史；②患有前列腺增生，增生越明顯，輸尿管口會出現(xiàn)變形或移位；③前列腺或膀胱手術史，會出現(xiàn)輸尿管口難以辨認或入口處狹窄；④輸尿管下段手術史，往往出現(xiàn)輸尿管僵硬、與周圍粘連出現(xiàn)狹窄[5]；⑤有下腹部放療病史。

急診輸尿管鏡碎石術操作中應注意如下事項：①麻醉時注意，由于引起腎絞痛輸尿管結石一般較小，<10 mm，故在麻醉時要頭高腳低，不能隨便翻動，防止因麻醉致輸尿管肌肉松弛，結石上移[6]。本組有5例，進鏡時未見結石。②輸尿管鏡能否插入是手術成功的前提。進入輸尿管先以導絲經(jīng)輸尿管鏡工作孔插入輸尿管開口，輸尿管口有時較緊，可以沿導絲稍微用力或旋轉(zhuǎn)鏡體使輸尿管鏡進入輸尿管，在放鏡過程中導絲要始終在視野中，輸尿管腔應處于視野中央，插入開口。進入輸尿管后人工調(diào)節(jié)液壓擴張輸尿管腔，導絲與鏡體交替前進，防止盲目推進導致穿孔；③防止結石移位，是手術成功的關健。導致腎絞痛的結石一般較小，容易上移至腎盂腎盞，先保持麻醉時頭高足低傾斜位，并人工方式控制好水壓，一定要低水壓下進鏡，讓結石由于重力作用不致上移，盡量防止結石上移至腎盂導致手術失敗[7]。④防止并發(fā)癥是手術成功的保證。輸尿管鏡碎石取石主要的并發(fā)癥有輸尿管撕脫、穿孔、假道、斷裂等[8]。由于結石梗阻，輸尿管粘膜水腫，管腔變窄，合并感染時，導絲通過結石時渾濁尿液致視野不清，容易造成穿孔，術中保證視野清晰，進鏡時循管腔而進或者沿導絲而進是防止穿孔及出血的關鍵；特別是用取石鉗或套石藍取石，不要用力外拖，邊旋轉(zhuǎn)邊后退，防止黏膜撕脫，如果結石過大，碎小后再進行取石，是預防輸尿管術中發(fā)現(xiàn)輸尿管撕脫的重點，發(fā)現(xiàn)粘膜損傷或穿孔應立即停止手術，置入雙J管，穿孔嚴重或斷裂需立即轉(zhuǎn)開放手術治療。穿孔輕微，留置雙J管4～6 w即可。本組未發(fā)生輸尿管穿孔。我們體會術中要保持低壓沖洗，以防結石上移和壓力過高，使輸尿管和腎盂壓力高，出現(xiàn)感染擴散，出現(xiàn)膿毒血癥或敗血癥發(fā)生[9]。⑤術后放置雙J管，術后達到引流、支架作用，如果術后復查發(fā)現(xiàn)結石殘留，可以行體外沖擊波碎石（ESWL）。

輸尿管中下段結石并發(fā)腎絞痛發(fā)病率較高，對于反復發(fā)作絞痛，出現(xiàn)發(fā)熱，可能出現(xiàn)輸尿管炎、急性腎盂腎炎或膿腎引起腎功能損害，只要掌握好手術適應癥，急診輸尿管鏡下碎石可作為優(yōu)先治療手段之一。雖然氣壓彈道碎石存在所擊碎的結石通常較大（2~3 mm），出現(xiàn)結石上移，且無法同時處理黏膜息肉、黏膜出血等合并癥等缺點，但術后配合體外碎石，成功率較高。但由于其價格相對廉價，相對鈥激光碎石優(yōu)為明顯，只要熟練握輸尿管鏡及彈道碎石手術經(jīng)驗，輸尿管中下段結石并發(fā)腎絞痛時運用急診輸尿管鏡下氣壓彈道碎石有較高的成功率，適合基層醫(yī)院推廣。

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編輯/肖慧