猝死是指在24h內(nèi)沒有任何死亡跡象的、自然發(fā)生的、出乎意料的突然死亡[1]。 精神病患者是一個(gè)特殊的群體，在住院期間發(fā)生猝死的情況時(shí)有發(fā)生，甚至有些患者在住院后不久便發(fā)生猝死，國內(nèi)外均有報(bào)道[2~4]。因此，防止精神科住院患者意外死亡是實(shí)際工作中的難題，也是安全管理的重要方面。現(xiàn)將5年內(nèi)發(fā)生在我院的7例猝死患者的情況加以分析，探討導(dǎo)致精神科住院患者猝死的相關(guān)因素，提出針對性的護(hù)理觀察要點(diǎn)及防范措施。

1資料與方法

1.1 一般資料2009年1月~2013年12月，我院共有住院患者2817例，其中符合猝死診斷[1]者7例，占同期住院患者的2.48‰。猝死病例中，男性4例，女性3例；年齡：35~81歲，平均66.3歲；病程：7d~38年，平均9.1年；住院天數(shù)：3~2935d，平均503d；診斷：精神分裂癥6例（85.71%），急性短暫性精神障礙1例（14.29%）；用藥情況：氯丙嗪1例，氯氮平1例，氯丙嗪加氯氮平2例，奮乃靜加舒樂安定1例，利培酮與氯丙嗪注射液加氫溴酸東莨宕堿1例，氯丙嗪加利培酮加舒樂安定1例，使用藥物劑量均在正常范圍內(nèi)。

1.2 方法對7例住院猝死精神病患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1藥物聯(lián)用情況 7例猝死患者中，單一使用抗精神病藥物2例，占28.57%；兩種抗精神病藥物聯(lián)用3例，占42.86%；兩種以上抗精神病藥物聯(lián)用2例，占28.57%。

2.2猝死時(shí)間與誘因 入院1周內(nèi)發(fā)生的2例（28.57%），1~3個(gè)月發(fā)生的2例（28.57%），6個(gè)月以上3例（42.86%）；發(fā)生在凌晨1~4點(diǎn)4例（57.14%） ，發(fā)生在下午15~18點(diǎn)2例（28.57%），發(fā)生在上午9-11點(diǎn)1例（14.29%）；其中有誘因3例：進(jìn)食1例，活動(dòng)中1例，興奮躁動(dòng)1例。

2.3猝死前心電圖 查看患者死亡前1w~1個(gè)月的心電圖顯示：竇性心動(dòng)過速2例，Q-T間期延長和ST-T段改變各1例，2例心電圖無異常表現(xiàn)，1例因入院2d不合作，未完成心電圖檢查。

2.4 合并軀體疾病 精神病患者伴有高血壓2例，糖尿病1例，營養(yǎng)不良1例，高血壓合并冠心病1例。

2.5 猝死原因 心源性突發(fā)猝死2例，心肌梗死1例，噎食窒息1例，腦卒中1例，不明原因猝死2例。

3 護(hù)理對策

國內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，精神病院猝死的發(fā)生率為0.22~10.78‰[4]，本組猝死發(fā)生率為2.48‰。我院住院精神患者猝死發(fā)生在入院時(shí)間不長的患者和病程較長的老年患者。因?yàn)樾禄颊呔癜Y狀往往很重，主訴不清或無法表達(dá)軀體不適，有的根本不配合相關(guān)輔助檢查，導(dǎo)致有的患者伴隨嚴(yán)重的軀體疾病，如果讓患者服用抗精神病藥物后出現(xiàn)心臟毒性反應(yīng)及錐體外系反應(yīng)比一般患者重，更容易導(dǎo)致猝死。而老年精神病患者大多數(shù)是病程長的慢性退縮者，他們的生活自理能力差，反應(yīng)遲鈍，活動(dòng)少，部分長期臥床，均存在不同程度的營養(yǎng)不良，致使機(jī)體免疫力和抵抗力顯著下降，加上抗精神病藥物的過度鎮(zhèn)靜掩蓋了軀體癥狀。所以，護(hù)理人員一定要加強(qiáng)工作責(zé)任心，做到早發(fā)現(xiàn)、早匯報(bào)、早處理。

3.1 重點(diǎn)時(shí)間段的嚴(yán)密觀察 與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5，6]，夜間精神患者發(fā)生猝死較多。本組7例猝死患者中，發(fā)生在凌晨有4例，這可能與夜間迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，血液粘滯性增加，發(fā)生心腦血管疾病的機(jī)會(huì)增加，呼吸、心跳變慢，易出現(xiàn)心腦血管栓塞等有關(guān)，抗精神病藥物導(dǎo)致死忘的比例明顯上升，這主要原因是藥物對心臟影響的結(jié)果[7]。本組患者臨床心源性突發(fā)猝死2例的結(jié)果進(jìn)一步印證了上述結(jié)論。加之，此段時(shí)間護(hù)士最疲勞，精力不佳，往往存在病情觀察不細(xì)或疏于觀察的情況。因此，提醒我們在重點(diǎn)時(shí)間段要高度警惕，嚴(yán)密觀察患者的動(dòng)態(tài)，觀察患者的面色、呼吸情況，重視患者的主訴，及早發(fā)現(xiàn)猝死的預(yù)兆，嚴(yán)禁患者蒙頭睡覺，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常情況。

3.2 加強(qiáng)對高危人群管理 老年患者心臟功能減退，代謝慢，對抗精神病藥物的心臟毒性較易感；吞咽困難者要加強(qiáng)飲食護(hù)理，因?yàn)榭咕癫∷幬锞哂幸种坡楸怨δ?，可致使咽、喉肌功能障礙，會(huì)厭反射麻痹，食物易蓄積加上吞咽困難而發(fā)生窒息，本文中有1例患者窒息死亡，而且是老年精神分裂癥患者，可見老年人對藥物更敏感，所以護(hù)理人員要密切觀察進(jìn)食情況，必要時(shí)給患者流質(zhì)或半流質(zhì)，嚴(yán)重吞咽困難者應(yīng)禁食給予鼻飼或補(bǔ)液，一旦發(fā)生窒息應(yīng)當(dāng)當(dāng)機(jī)立斷，就地?fù)尵龋宄谘什渴澄?，疏通呼吸道；興奮躁動(dòng)患者消耗大，易失水，加上進(jìn)食少，易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，增加猝死的危險(xiǎn)性；伴發(fā)軀體疾病患者基礎(chǔ)狀況差，對抗精神病藥物的耐受性低，因此對于高血壓、糖尿病和心電圖檢查異常者，應(yīng)注意低鹽、低糖飲食，按時(shí)監(jiān)測脈率、血壓的變化，定期檢查心電圖、血藥濃度等監(jiān)測，若患者突然發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)心慌、氣急、面色蒼白、大汗淋漓、血壓下降、心率失常等情況有可能是猝死的先兆。

3.3加強(qiáng)對服用抗精神病藥物患者的觀察在臨床上應(yīng)用較為普遍的是 兩種或以上抗精神病藥物的聯(lián)用，這種方法可提高療效。對同一疾病，作用機(jī)理不同的藥物其療效可能互為補(bǔ)充，但由于藥物的相互作用，毒副反應(yīng)更多，致猝死的機(jī)會(huì)就更大[3]，本組患者中有5例。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對用藥患者，特別對聯(lián)合用藥患者的觀察，仔細(xì)觀察他們用藥后反應(yīng)，一旦出現(xiàn)藥物副作用應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并采取有效的護(hù)理措施。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對服用抗精神病藥物患者的宣教，告誡患者在服藥的1~2h內(nèi)最好臥床休息，起床不宜過快過猛，如廁后起立時(shí)動(dòng)作要緩慢，以防止體位性低血壓的發(fā)生；多吃粗纖維的食物，保持大便通暢。

3.4 加強(qiáng)護(hù)理技術(shù)訓(xùn)練，強(qiáng)化急救基本功對多數(shù)猝死患者來說，護(hù)士不僅是病情的觀察者及意外情況的第一發(fā)現(xiàn)者，也是急救技術(shù)的第一實(shí)施者。尤其是在夜間值班人員少的情況下，對緊急情況的處理要冷靜，技術(shù)要嫻熟，對急救技術(shù)如口對口人工呼吸，胸外心臟按壓，錘擊心臟復(fù)律，呼吸機(jī)的應(yīng)用等要熟練掌握，為搶救患者贏得時(shí)間，以提高搶救成功率。

參考文獻(xiàn):

[1]陳灝珠．內(nèi)科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：273-274．

[2]張明園，夏鎮(zhèn)夷．吩噻嗪藥物和猝死.國外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊[J]，1976，3（3）：67．

[3]周東豐譯．住院精神患者的心臟副作用與猝死．國外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)冊[J]，1978，5（1）：32 ．

[4]崔維珍，李曉英，殷美麗，等．精神科住院患者的猝死[J]．臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，1997，7（5）：296．

[5]趙小兵．精神科住院患者猝死因素相關(guān)原因分析[J]．臨床研究，2013，3(12)：179-180．

[6]馮春杰，安春梅．精神科住院患者15年猝死情況分析與護(hù)理對策[J]．護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（14）：64-66．

[7]沈漁邨主編．精神病學(xué)[M]．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：658-744．

編輯/王海靜