摘要：醫(yī)療糾紛是現代社會關注的醫(yī)療方面的熱點問題，而涉及醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學鑒定，又是醫(yī)療糾紛處理的關鍵環(huán)節(jié)之一。法醫(yī)學尸檢鑒定質量是客觀、公正處理醫(yī)療糾紛的最重要的指標。近年來醫(yī)患糾紛呈不斷上升之勢。醫(yī)患關系緊張成為我國醫(yī)療行業(yè)面臨的主要困境之一。醫(yī)患糾紛不僅給醫(yī)院帶來經濟損失和不良影響，也影響到醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)心態(tài)的穩(wěn)定和工作的積極性。形勢的變化給醫(yī)護人員提出了更高的要求，但在臨床工作當中，我們認為通過不斷提升醫(yī)患溝通技巧，并掌握必要的法律知識以及風險防范意識和技巧，醫(yī)患糾紛是能夠有效避免的。

關鍵詞：醫(yī)療糾紛；法醫(yī)；鑒定；不足；對策1醫(yī)療糾紛的概念

患者或其家屬對診療工作不滿，認為患者出現的不良后果是由醫(yī)務人員在醫(yī)療行為過程中的過失造成的，而向衛(wèi)生行政部門或司法機關提出，要求追究責任及賠償。在沒有查明事實真相之前，統稱為醫(yī)療糾紛。醫(yī)療糾紛主要由醫(yī)療缺陷引起的，醫(yī)療缺陷包括以下方面。

責任性缺陷：指醫(yī)療單位及其所屬的醫(yī)務人員或者私人診所中的醫(yī)生在醫(yī)療過程中違反醫(yī)療單位的規(guī)章制度或行業(yè)規(guī)范等，對患者造成損害的行為。

技術性缺陷，指醫(yī)療單位及其所屬的醫(yī)務人員或者私人診所中的醫(yī)療設施，或者個體行醫(yī)者的醫(yī)療設備條件不過關，醫(yī)學業(yè)務水平和操作經驗的局限所導致的技術性醫(yī)療過失的情形。

管理性缺陷：指在醫(yī)療的整個過程中，相關醫(yī)護人員未嚴格遵守所在單位的管理制度，或者醫(yī)療單位在管理中所不能預見的過失。

學科性缺陷：科學發(fā)展的局限性。醫(yī)療人員的研究水平有限，當患者出現當今的醫(yī)療水平不能解決的狀況時，應當肯定為學科上的醫(yī)療過失。

2法醫(yī)學鑒定的優(yōu)勢

2.1目前醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定結論只對該案件是否屬于醫(yī)療事故作出判斷，這樣簡略的鑒定結果是不能再審判中，證明雙方應付擔責任的多少的。而法醫(yī)學的鑒定包括了死者的死因、損傷程度的意見。

2.2醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學鑒定是專門為法律提供服務的，這與醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定的服務對象有很大不同，醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定結論是行政處罰的根據，但卻不是司法機關判案的確鑿證據。法醫(yī)學鑒定對與法律有關的醫(yī)學問題進行鑒定，如損傷程度、傷殘等級，醫(yī)療行為中醫(yī)護人員的操作有無過錯，是否可以避免，造成的后果與醫(yī)護人員的不當行為是否有關，以及醫(yī)護人員責任額分擔情況等，這些都是醫(yī)療糾紛中法醫(yī)鑒定的重點問題。

2.3在司法審判中，醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學鑒定與醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定應該具有同樣的證據地位。但在醫(yī)療糾紛的鑒定過程中，醫(yī)療鑒定委員會的醫(yī)學專家所出具的鑒定意見中缺少法律意見，而且有些醫(yī)學專家與相關的醫(yī)療單位有利害關系，使其所出具的鑒定意見不能做到獨立，公正。

3醫(yī)療糾紛法醫(yī)學鑒定的思路及難點-以三例醫(yī)療糾紛為例

案例 1: 王某，女，24 歲，2005 年 3月 8 日晚，早產。請本村的個體醫(yī)生到王某家中為其接生，該醫(yī)生后來證實是非法行醫(yī)。該醫(yī)生在為王某接生的過程中使用了1/8的米索（每片 200μg)。在用藥后，王某出現全身抽搐，后死亡。經過尸檢，鑒定王某的死亡原因為羊水栓塞。王某家屬向當地中院起訴請求醫(yī)院賠償。當地中級人民法院委托法醫(yī)鑒定中心對王某的死亡與個體醫(yī)生之間的診療行為是否具有因果關系出具鑒定意見。

法醫(yī)鑒定結論: ①被鑒定人王某的死亡原因為\"羊水栓塞\"；②個體醫(yī)生使用\"米索\"是導致王某發(fā)生\"羊水栓塞\"的因素之一。因此，可以確定個體醫(yī)生的診療行為與王某的死亡之間具有因果關系。

案例2: 張某， 2006 年 10 月 19日因交通事故到區(qū)醫(yī)院住院， 入院診斷: ①左臂叢神經有小范圍挫傷；②骨盆( 包括髖臼、恥骨、坐骨)骨折；③左臀部軟組織大范圍的挫裂傷；④左尺橈骨有骨折現象 。后于同年的12 月 4 日轉入市級醫(yī)院治療， 2006年 12 月 10 日， 對張某進行骨髓診斷：粒細胞減少癥， 并予以治療。后交通事故的事故方認為張某所治療的\"粒細胞減少癥\"并非車禍造成，與自己無關。故自己不應該負擔此項治療的費用， 要求進行法醫(yī)學鑒定。

鑒定結論: 被鑒定人張某之\"粒細胞減少癥\"的發(fā)生是由于治療過程中不當使用抗生素藥物所致，并非由于車禍直接造成。

案例3：2010年4月14日，安縣某鎮(zhèn)居民常玉足月懷孕到本鎮(zhèn)衛(wèi)生院待產。15日上午10點30分，剖腹取出一男嬰。當天下午近14時許，親屬發(fā)現嬰兒沒有動靜，當即報告當值醫(yī)生和護士，衛(wèi)生院當即組織醫(yī)生對小寶進行了全力搶救。據當日下午14時病歷上新生兒死亡記錄記載：\"新生兒因呼吸心跳停止，面唇紫色，心室內注射腎上腺素，胸外心臟按摩，雙側鼻腔流出白色分泌物，經搶救無效呼吸心跳停止，雙側瞳孔散大，宣布死亡\"。

2010年4月16日，醫(yī)患雙方委托司法鑒定所對小寶死因進行法醫(yī)學檢驗。鑒定結論為：\"死亡原因系呼吸道堵塞致窒息死亡。\"2010年5月27日，死者家屬再次委托司法鑒定所，要求對嬰兒因\"呼吸道堵塞窒息死亡\"與衛(wèi)生院的診療之間是否具有因果關系作司法鑒定。

鑒定結論為：\"小寶的死亡原因系呼吸道堵塞致窒息死亡，與氣管及食管內粘稠乳汁類物質有因果關系\"。事后，嬰兒父母將鎮(zhèn)衛(wèi)生院告上法庭，要求被告賠償死亡賠償金、精神損害撫慰等共計34萬余元，并承擔本案訴訟費。

我國醫(yī)學實踐中，像上述三個案例類似的醫(yī)患糾紛不勝枚數。有些家屬面對親人的非正常去世，多數不能接受，欲通過訴訟的方式獲得醫(yī)院的賠償，那么勝訴的關鍵就是對死者的死亡進行法醫(yī)學鑒定，判定治療單位及其醫(yī)護人員是否有過錯，以及該過錯與死者的死亡結果是否有因果關系進行權威的鑒定，具體步驟為：

3.1明確患者的情況及確定醫(yī)療缺陷。醫(yī)療糾紛的過程包括疾病，診治，后果三部分。首先要明確患者的真實病情，通常要檢查引起病情的內在因素和外在因素，判定損傷的程度。其次要了解患者檢查后的結果，包括死亡傷殘病情是否加重，治療時間是否需要延長，治療之后患者能否康復等等。判定是否構成醫(yī)療缺陷是法醫(yī)學鑒定的前提，是法醫(yī)學鑒定的核心，當然，并非其他的缺陷不重要，在法醫(yī)學鑒定過程中，都需要仔細審查，因為其他的缺陷是患者家屬或死者家屬通常自己不能取證的，相關的醫(yī)療單位總是竭盡所能的回避這個問題。所以，法醫(yī)專家應當撥開迷霧，尋求真相。

3.2確定醫(yī)療缺陷與不良后果的關系。這一過程主要確定是否存在醫(yī)學上的關系，其次鑒定是否存在法律上的因果關系。醫(yī)學上的因果關系就是醫(yī)療缺陷與患者產生的不良反應之間是否具有因果關系，根據法醫(yī)自身的鑒定經驗即可判定。其次要確定該醫(yī)療單位對該醫(yī)療缺陷是否存在過錯，這一步驟相對較難。在確定了醫(yī)療缺陷與患者的不良后果之間具有因果聯系后，還要考慮是否存在其他原因，例如是否屬于不可抗力，是否屬于現今醫(yī)療水平不能處理的問題等導致了不良后果的發(fā)生。在診治，審查過程之后，才能做出合理，真實，可靠的鑒定結論。

3.3醫(yī)療過錯在不良后果中的參與度。 醫(yī)療過錯在不良后果中的比重，這是法醫(yī)鑒定的難點和重點，同時這個環(huán)節(jié)為法庭審判提供重要的依據，即雙方承擔責任的大小。

3.4為司法機關出具鑒定意見書。 鑒定文書要求公正，全面，客觀。全面并不是簡單的把所有案件中的醫(yī)療缺陷詳細列舉。鑒定文書鑒定的重點應當圍繞雙方爭論的焦點出具具有說服力的鑒定意見。客觀是指鑒定書在描述醫(yī)療缺陷，以及醫(yī)療缺陷與不良后果之間的關系時，應當真實，并且不能使用強烈的具有感情色彩的詞匯，不能偏袒任何一方，公正，客觀的出具鑒定意見。

4完善法醫(yī)參與司法鑒定的對策

4.1提高鑒定水平，恪守職業(yè)道德法醫(yī)病理司法鑒定的客觀，公正，真實，準確等特點表明，相關的法醫(yī)鑒定人員應當具有較高的業(yè)務水平及鑒定經驗。當今社會中，鑒定糾紛的案例只增不減的原因主要是因為相關的司法鑒定人員業(yè)務水平不過關，素質還有待提高。國家應當盡快完善司法鑒定人員的考核制度，將鑒定人員的業(yè)務水平與職稱相掛鉤。為了解決司法實踐中越來越多的難題，作為一名合格的鑒定工作者，必須具備全面完善的法醫(yī)鑒定的知識體系，與時俱進，不斷學習新技術和新知識，在鑒定過程中不斷的積累經驗并進行總結。此外，作為司法鑒定工作者，應當熟悉相關的法律法律，以熟練的完成鑒定任務，公正，客觀的出具鑒定意見書。

4.2統一技術規(guī)范，規(guī)范鑒定程序為了解決法醫(yī)鑒定中的各種復雜問題，配套的鑒定方法也多種多樣，所以應當盡快的建立法醫(yī)病理司法鑒定的相關技術規(guī)范。明確鑒定方法技術的操作規(guī)范和流程，規(guī)范法醫(yī)鑒定時間，并對鑒定材料的證明力進行充分而有力的說明。建立二級鑒定制度，二級鑒定是對初級鑒定的錯誤防范制度，同時確保初級鑒定的客觀，公正性。同時應當限制申請人的申請次數，一次事故，同一人不能重復的申請鑒定，這樣會造成鑒定資源的浪費。

4.3實行鑒定公開，減少雙方誤解在法醫(yī)病理司法鑒定的實際實踐中，即使簽訂協議書，但委托方的知情權并沒有完全得到實現。委托鑒定的人員對鑒定的技術，方法，過程并不知曉。所以司法實踐中，即使存在鑒定的協議，糾紛時有發(fā)生。為了更好的實現委托人的知情權，更好的公開鑒定程序，應該在鑒定的每一個過程中，都盡可能的讓委托方知曉，在選擇的方法或對鑒定對象產生一定損害時，要征得委托方的同意和理解。鑒定方和委托方相互溝通，以確保鑒定的公正，公開，透明，從而有效的減少鑒定糾紛的發(fā)生。

5結語

經濟在不斷發(fā)展，社會在不斷進步，但是社會中的許多問題依然不能得到合理解釋，法醫(yī)的鑒定依賴技術的發(fā)展，所以在法醫(yī)鑒定領域，依存在現有的鑒定技術不能解決的問題。還存在著因為醫(yī)療缺陷引起醫(yī)療糾紛，因為相關的鑒定規(guī)范不完善等引起的鑒定意見不客觀，不準確的情形發(fā)生。所以，我們應該在努力改革現有法醫(yī)鑒定體制的前提下，完善司法鑒定的相關法律法規(guī)，規(guī)范相關的司法鑒定程序，提高鑒定工作者的專業(yè)素質，共同提高鑒定的準確性和可操作性，有效避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

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編輯/哈濤