摘要：目的探討食管靜脈曲張?zhí)自委煾斡不律舷莱鲅o(hù)理對策。方法本文對60例肝硬化致上消化道出血患者實(shí)施套扎治療61次（其中1次為再次套扎），應(yīng)用護(hù)理程序，對患者實(shí)施術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理。結(jié)果60例患者中套扎成功54例，套扎成功率為90%，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生均得到及時(shí)處理。結(jié)論完善的護(hù)理是保證EVL術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：食管曲張靜脈套扎術(shù)；出血；護(hù)理上消化道出血是指韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。食管或胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥和主要死亡原因。食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)是近年來興起的一種治療食管靜脈曲張出血安全有效的新技術(shù)，它是內(nèi)鏡下將橡皮圈直接結(jié)扎食管曲張靜脈，使其狹窄壞死、靜脈閉塞、局部形成纖維瘢痕，從而根除靜脈曲張，達(dá)到止血和預(yù)防食管靜脈破裂出血的目的。我科自2003年來內(nèi)鏡下進(jìn)行食管靜脈曲張破裂出血套扎術(shù)治療出血，取得了良好的預(yù)防及治療效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料 本組60例患者中，男45例，女15例，年齡38～60歲，平均54.8歲。其中肝炎后肝硬化50例，酒精性肝硬化10例。首次上消化道出血23例，反復(fù)上消化道出血37例。

1.2方法 用EG-200電子胃鏡，先常規(guī)胃鏡檢查，進(jìn)鏡至賁門，仔細(xì)檢查食管靜脈曲張的范圍和程度。退出胃鏡，按六連發(fā)套扎器再次進(jìn)鏡，先從距離賁門1.75 cm處開始，顯示需結(jié)扎的曲張靜脈，啟動(dòng)內(nèi)鏡抽吸裝置。持續(xù)吸引數(shù)秒后，內(nèi)鏡下可見病變組織被吸入內(nèi)筒時(shí)，繼而視野呈紅色，表明筒內(nèi)已充滿曲張靜脈。此時(shí)用力拉動(dòng)牽引線，在內(nèi)筒的回縮過程中，由于外筒下緣阻力，橡膠圈會(huì)安全地套在需套扎部位的基底部。停止負(fù)壓吸引，緩緩注氣，可見結(jié)扎的曲張靜脈基部被橡膠圈抓緊呈息肉狀，色澤逐漸變紫。應(yīng)選準(zhǔn)粗大的曲張靜脈，沿四周逐一套扎，避免直接吸引表面有潰瘍、糜爛及明顯紅色征象的曲張靜脈。一般一次應(yīng)將曲張靜脈全部結(jié)扎，防止未結(jié)扎的靜脈因壓力增高而出血。

1.3結(jié)果 60例患者中套扎成功54例，套扎成功率為90%，其中1次結(jié)扎6環(huán)者42例，12環(huán)者18例。術(shù)后2w胃鏡檢查顯示曲張靜脈消失者20例，明顯變細(xì)者36例。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 由于病情遷延，大量嘔血、便血，患者易產(chǎn)生消極情緒。護(hù)士應(yīng)安慰鼓勵(lì)患者，向患者傳遞有關(guān)此病的正確信息，強(qiáng)調(diào)正面效果，取得患者及家屬的配合。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備 ①患者準(zhǔn)備：了解患者有無高血壓、心臟病等既往史，采取血樣，查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、床旁B超、胃鏡等檢查。術(shù)前禁食4～6 h，術(shù)前30 min肌肉注射安定10 mg，山莨菪堿10 mg，含服咽喉麻醉劑，協(xié)助患者取左側(cè)臥位，頸部略向前傾，兩腿屈曲，口邊放置彎盤，解開衣領(lǐng)，放松腰帶，有活動(dòng)義齒的取出。②器械準(zhǔn)備：檢查器械是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常，吸引器是否有負(fù)壓，套扎器與胃鏡直徑接頭相符合。備好搶救藥品及物品，如內(nèi)鏡注射導(dǎo)管、止血藥等。

2.2術(shù)中護(hù)理

2.2.1患者護(hù)理 護(hù)士立于患者左側(cè)，左手扶緊患者咬口墊，囑其保持臥位不動(dòng)，指導(dǎo)其全身放松，當(dāng)胃鏡插入咽喉部時(shí)，囑其做吞咽動(dòng)作，張口呼吸，以利胃鏡順利通過食管。如有分泌物任其自行流入嘴角旁的彎盤。

2.2.2與醫(yī)生密切配合 在套扎過程中協(xié)助醫(yī)生拿起胃鏡操作部。嚴(yán)格控制吸引器負(fù)壓在0.04～0.06 kPa。負(fù)壓過大易導(dǎo)致曲張血管破裂出血。如術(shù)中出血量較大，配制冰鹽水加腎上腺素或凝血酶，噴灑在出血部位止血。

2.2.3術(shù)中觀察 有條件者行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的生命體征，面部表情及手勢，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生采取措施。套扎完畢后，幫助患者取出咬口墊，擦凈分泌物及血跡，觀察生命體征平穩(wěn)送回病房。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1并發(fā)癥的預(yù)防和處理 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5%～25%[1]，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取積極的措施是減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以及提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

2.3.1.1一般并發(fā)癥的預(yù)防和處理 ①食管狹窄：3例患者出現(xiàn)輕度狹窄，經(jīng)適當(dāng)應(yīng)用解痙藥物后均緩解，如遇嚴(yán)重狹窄可采用內(nèi)鏡下擴(kuò)張。②咽喉部疼痛：15例術(shù)后24～48 h訴咽喉部疼痛，系纖維胃鏡反復(fù)抽插引起，向患者解釋引起疼痛原因，消除焦慮用生理鹽水或復(fù)方硼酸液漱口，2～3 d疼痛消失。③胸骨后不適：所有患者均有不同程度的胸骨后不適，此乃套扎所致，一般1～2 w后消失，癥狀重者可服用小劑量鎮(zhèn)靜劑和止痛劑[2]。

2.3.1.2出血并發(fā)癥的預(yù)防和處理 本組病例中6例發(fā)生術(shù)后再出血，4例經(jīng)保守治療后止血，2例經(jīng)再行套扎止血。ＥＶＬ早期出血的預(yù)防是保證治療成功的關(guān)鍵。術(shù)后早期大出血原因是多方面的。首先是病例的選擇及操作技術(shù)，其次是術(shù)后的護(hù)理。做好術(shù)后飲食護(hù)理是保證療效的重要一環(huán)。一般在ＥＶＬ術(shù)后1 w，套扎組織脫落，留下淺潰瘍，至術(shù)后2 w創(chuàng)面基本愈合。在此期間多種因素可誘發(fā)再出血，因此術(shù)后1 w是早期再出血發(fā)生的高危時(shí)期[3]。首先要避免各種誘因：飲食不當(dāng)是主要誘因，任何增加腹壓的動(dòng)作均可造成再出血，胃食管反流亦是其中因素之一。同時(shí)再出血與患者肝臟功能、營養(yǎng)狀況等密切相關(guān)。再次要加強(qiáng)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血征兆（嘔血、黑便，血壓下降，血常規(guī)檢查示紅細(xì)胞減少等）。最后要積極配合醫(yī)生及時(shí)處理出血。一旦發(fā)生術(shù)后嘔血或大量黑便，應(yīng)該：①迅速建立雙路靜脈通道，輸液、輸血保證有效循環(huán)血量；②應(yīng)絕對臥床，持呼吸道通暢，注意保暖，禁食；③施他寧能快速降低門靜脈壓力，且具顯著的止血作用，醫(yī)囑常用，但施他寧的生物半衰期僅約3 min，首次推負(fù)荷劑量250 μg后，應(yīng)250 μg/h脈微泵推注，推注速度宜慢，否則會(huì)生心悸、惡心，甚至誘發(fā)嘔血等不良應(yīng)，一旦中斷推注3 min以上應(yīng)在復(fù)推注基礎(chǔ)上再推注負(fù)荷劑量50 μg，故應(yīng)保持推注的通暢及持續(xù)性[4]；準(zhǔn)備好三腔二囊胃管，必要時(shí)壓迫血；④密切觀察并記錄意識(shí)、血壓、脈搏、面色、肢溫情況，出血的量、色和質(zhì)及24 h尿量；⑤保持病室安靜，清除一切血跡以避免血液對患者感官刺激，保持口腔、皮膚清潔；⑥肝硬化食管靜脈曲張患者往往病程長，病情反復(fù)，心情常壓抑，ＥＶＬ術(shù)后再出血，情緒悲觀，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理給予精神支持。

2.3.2飲食護(hù)理 加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，使患者及家屬明確飲食調(diào)護(hù)的重要性。術(shù)后應(yīng)禁食24 h后才可改為溫涼流質(zhì)飲食如米湯、牛奶，再逐漸過渡至半流質(zhì)飲食，以少渣食物為宜，勿食過熱、粗糙、粗纖維及刺激性食物，忌煙酒。

2.3.3休息與活動(dòng)指導(dǎo)術(shù)后囑患者絕對臥床休息24 h，密切觀察血壓、脈搏、呼吸情況及有無惡心、嘔吐及黑便。1 w后才可逐漸開始床邊和下床活動(dòng)。避免突然劇烈運(yùn)動(dòng)或疲勞誘發(fā)出血。

2.3.4出院指導(dǎo) 食管靜脈曲張是肝硬化門脈高壓的重要表現(xiàn)之一。曲張靜脈套扎的成功并非病因的解除，應(yīng)囑患者繼續(xù)休息，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，建立規(guī)律的作息制度，保持穩(wěn)定的情緒，避免各種出血的誘因如保持大便通暢，避免用力咳嗽等，繼續(xù)保肝治療，定期復(fù)查。

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編輯/肖慧