摘要：目的探討如何做好經(jīng)皮腎鏡取石手術患者的護理。方法利用責任制整體護理對89例經(jīng)皮腎鏡取石手術的患者進行護理。結果本組結石總清除率：86.70%，無護理并發(fā)癥發(fā)生。結論責任制整體護理能提高手術的成功率，有效地預防并發(fā)癥，利于患者早日康復，提高患者滿意度。

關鍵詞：經(jīng)皮腎鏡手術；腎結石；護理經(jīng)皮腎鏡行腎、輸尿管上段碎石取石微創(chuàng)手術，是治療腎及輸尿管上段結石的先進方法，原理：利用負壓吸引把碎石清除。具有創(chuàng)傷小、恢復快、結石取凈率高、可重復進行等優(yōu)點，因此成為目前國內(nèi)處理尿路結石的主要手段，逐漸代替了傳統(tǒng)開放手術[1]。我科于2011年4月6日至今，成功對89例患者進行了此項手術，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者89例，男59例，女30例；年齡7～75歲，平均50.54歲。其中腎結石47例，輸尿管上段結石16例，左側(cè)結石9例，右側(cè)結石11例，雙側(cè)結石6例，大小0.3～3.0cm，所有患者均經(jīng)CT或KUB+ivp確診。

1.2結果本組患者一次性取盡結石57例，占65%，只有2例做了二期手術，二期手術已取盡結石?？偳宄?6.70%。

2術前護理

2.1心理護理與患者建立良好的護患關系，主動與患者溝通，講解該手術的特點，要根據(jù)患者的文化程度，用通俗易懂的語言與患者交流，講解手術方式、效果及優(yōu)越性，同時請已接受此種手術的患者現(xiàn)身說教，以增強患者信心，使其積極配合治療[2]。

2.2術前準備

2.2.1戴好腕帶，用記號筆標示好手術部位，術晨再次確認患者信息，避免弄錯手術患者、手術部位。

2.2.2檢查血尿常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、感染篩查、胸片、心電圖、B超、腹部平片、靜脈腎盂照影，掌握手術指征。

2.2.3體位訓練：指導患者進行俯臥位的練習，以適應術中體位的需要。方法：患者取俯臥位，頭下墊一軟枕，胸部及恥骨聯(lián)合處各墊一軟枕，使腹部懸空不接觸床面，以利于呼吸和腔靜脈回流。

2.2.4飲食、衛(wèi)生、腸道準備：術前禁食12h，禁飲4h；術前1d備皮后沐浴，更換病員服，術前晚清潔灌腸。

2.2.5術晨取下假牙、發(fā)夾、項鏈首飾等貴重物品，交家屬保管。

2.2.6遵醫(yī)囑皮試、術前用藥。

3術后護理

3.1一般護理

3.1.1病情觀察術后24h內(nèi)密切觀察生命體征的變化，術后每30min測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度1次，6次正常后則1次/h，連續(xù)觀察24h。

3.1.2體位指導臥床休息24h后可以下床活動，如造瘺管引流出液體由淡紅轉(zhuǎn)鮮紅則繼續(xù)臥床休息。

3.1.3飲食指導術后6h進流質(zhì)飲食，避免進牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物，肛門排氣后，進食纖維素豐富的、易消化的食物，保持大便通暢，大便困難勿用力排便，以免引起血尿，可用緩瀉劑幫助排便。鼓勵多飲水，2000ml/d以上，增加尿量，達到內(nèi)沖洗作用，同時促進碎石的排出，減少感染的機會。

3.2導尿管的護理

3.2.1妥善固定，保持引流通暢，防止折疊，更換引流袋1次/d，嚴格執(zhí)行無菌操作。

3.2.2引流袋位置不可高于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。持續(xù)開放尿管以減輕膀胱內(nèi)壓力，減少膀胱內(nèi)尿液反流至腎盂引起腰部不適以及麻醉后引起的排尿困難。

3.2.3術后定時擠捏尿管，有利于小血塊的排出，防止尿管堵塞。每天嚴密觀察記錄引流液的量、顏色及性狀，出現(xiàn)血尿或尿量≤40ml/h，應及時處理。用碘伏原液擦洗尿道外口2次/d。

3.2.4術后5~7d拔管，鼓勵患者多飲水，飲水量在2000ml/d以上，除日間飲水外，每夜加飲1次水效果較好。以達到自行沖洗尿道的目的。拔管前練習膀胱收縮功能。

3.3腎造瘺管的護理

3.3.1保持通暢囑患者取健側(cè)臥位，以防止手術側(cè)造瘺口漏尿本組患者有1例13歲患者發(fā)生漏尿現(xiàn)象通過處理治愈。

3.3.2腎造瘺位置不得高于造瘺口平面，一般情況下，腎造瘺管在術后4~6h夾閉，使腎內(nèi)積聚較多的血液并凝固，形成壓迫性止血狀態(tài)。開放腎造瘺管后，應密切注意引流液的顏色、性狀和量，定時擠壓，發(fā)現(xiàn)引流不暢時，在嚴格無菌操作下用生理鹽水沖洗管道，但壓力宜低，每次沖洗量不超過10ml。

3.3.3妥善固定將腎造瘺管妥善固定于床旁，避免牽拉、受壓、扭曲、保持引流通暢，指導患者變更體位時注意保護腎造瘺管，勿使管道扭曲及過度牽拉。觀察腎造瘺管處敷料情況，如有滲濕應及時更換。

3.3.4如無腰痛、發(fā)熱等癥狀，腎造瘺管一般留置3～5d，拔管前需夾管24～48h，觀察腎盂至膀胱引流是否通暢，通暢則可拔除造瘺管。于術后6~7d復查腹部平片，無殘余結石即可拔管。

3.4雙J管的護理

3.4.1由于雙J管需留置1個月左右，上下端盤曲刺激膀胱黏膜，易引起血尿。因此，要注意尿液的顏色和量的變化，若患者突然出現(xiàn)腎區(qū)脹痛不適和鮮紅色尿，應及時通知醫(yī)生是否由于雙J管脫落或上下移動，或尿中的血塊、沉淀物、黏液阻塞所致。

3.4.2雙J管放置后引起尿液反流，如反流尿液達腎盂時則影響腎功能和造瘺口愈合。術后要指導患者避免引起負壓增高的任何因素，預防大便干燥，拔除導尿管后不要憋尿，定時排空膀胱。

3.5并發(fā)癥的觀察與護理

3.5.1出血是術后最常見的并發(fā)癥，術后應先夾閉造瘺管2h后再開放，以提高腎內(nèi)壓，減少出血，輕微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手術碎石損傷黏膜所致；出血多時主要表現(xiàn)為血壓低、脈搏快、腎造瘺管引流出鮮紅色的血液量多，應密切觀察生命體征，觀察造瘺管及導尿管引流液的顏色、性質(zhì)、量及切口滲液、滲血情況，必要時可夾閉造瘺管，使血液在腎、輸尿管內(nèi)壓力升高，形成壓迫止血狀態(tài)，達到止血目的。

3.5.2尿路刺激癥狀是放置雙J管常見的并發(fā)癥之一?；颊咦杂X有尿頻、尿急等膀胱刺激征，對輕度尿路刺激癥狀者，囑其不要緊張，多飲水，并可通過自行調(diào)節(jié)體位，觀察癥狀是否減輕或消失，癥狀明顯者給予解痙治療，必要時可通過膀胱鏡調(diào)整雙J管的位置或提前拔管。本組有30例出現(xiàn)膀胱刺激癥狀者經(jīng)解痙治療及多飲水后癥狀改善。

3.5.3感染遵醫(yī)囑使用敏感抗生素3～5d，囑患者多飲水，以達到自身沖洗的目的，同時保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)，保持留置導尿管及造瘺管的通暢，如導尿管阻塞予0.9％生理鹽水沖洗，腎造瘺管阻塞應在嚴格無菌低壓狀態(tài)下沖洗，防止引流液倒流。

3.5.4疼痛本組患者術后均有不同程度的疼痛，有時會出現(xiàn)絞痛，可給予心理安慰或用止痛劑后癥狀消失。

3.5.5其它并發(fā)癥麻痹性腸梗阻、血、尿阻塞、電解質(zhì)紊亂、腹膜后血腫、腸瘺等，術后嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)情況，及時處理。

4出院指導

注意休息，每3個月門診復查1次B超，檢查有無結石復發(fā)，6個月內(nèi)不能從事重體力勞動。鼓勵患者大量飲水，勤排尿，勿憋尿。指導患者合理飲食，少食富含鈣及草酸鹽的食物，預防結石復發(fā)。囑患者避免突然下蹲、起立等動作，以防止雙\"J\"管移位。提醒患者4w后必須及時返院拔除雙\"J\"管，并說明不按時拔管的危害。若出現(xiàn)明顯血尿、發(fā)熱等癥狀應及時就診。

5護理體會

經(jīng)皮腎鏡碎石、取石術是我科開展的新技術項目之一，對患者創(chuàng)傷小、痛苦小，患者能短期內(nèi)恢復正常的生活和工作，因而很快得到推廣[3]，通過總結89例經(jīng)皮腎鏡碎石術圍手術期護理，我們認為充分的術前準備，是手術成功的50%，如術前建立良好的護患關系，進行相關健康知識的宣教，幫助患者調(diào)整最佳心態(tài)，積極配合手術，術后嚴密觀察病情，防止并發(fā)癥的發(fā)生，具體的出院指導是提高手術成功率、減少和，促進患者康復的重要保證，出院后加強隨訪讓患者感到更踏實，滿意度大大提升，值得推廣。

參考文獻:

[1]何永忠，劉建國，曾國華，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術后遲發(fā)出血原因及介入治療[J].中華泌尿外科雜志，2006，27(6)：371-373.

[2]邱玲.多通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石治療復雜腎結石的護理體會[J].中華護理雜志，2003，38(7)：539.

[3]吳階平.泌尿外科[M].濟南：山東科學技術出版社，1993：654.

編輯/孫杰