摘要：PICC（經(jīng)外周靜脈穿刺置入到中心靜脈導(dǎo)管）是腫瘤內(nèi)科現(xiàn)在常見操作技術(shù)，可有效保護(hù)腫瘤患者的淺靜脈，便于持續(xù)靜脈用藥及時(shí)化療的開展等。同時(shí)其具有操作安全，維護(hù)方便，創(chuàng)傷小，感染率低，留置時(shí)間長(zhǎng)，不易脫落等優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床的應(yīng)用越來越廣[1]。

關(guān)鍵詞：常規(guī)護(hù)理；并發(fā)癥處理長(zhǎng)期留置PICC仍然不可避免的有諸多并發(fā)癥發(fā)生的可能。近2年來我科對(duì)PICC置管后的48例患者不斷總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，有效地減少了置管后不良事件的發(fā)生，現(xiàn)將置管后的護(hù)理工作要點(diǎn)及體會(huì)總結(jié)如下

1資料與方法

1.1一般資料２０１３年7月~2014年3月對(duì)我科住院的患者進(jìn)行PICC置管化療４8例，其中男３０例，女１8例。年齡29~６８歲，置管時(shí)間為15~96d平均56.5d，40例一次置管成功插管成功率98%，8例因穿刺成功后置入受阻改對(duì)側(cè)重新穿刺置人。

1.2方法采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)５FR導(dǎo)管及穿刺包一套。操作前囑患者平臥位，穿刺側(cè)手臂外展與軀干呈90°，先測(cè)出所需導(dǎo)管長(zhǎng)度，一般是穿刺點(diǎn)到對(duì)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，左側(cè)置管還要加2~3cm，并修剪好尺寸，一般首選肘部貴要靜脈，因?yàn)槠涠讨鼻异o脈瓣少，其次是正中靜脈，再是頭靜脈。所以經(jīng)外周靜脈穿刺，將修剪好尺寸的PICC導(dǎo)管經(jīng)插管鞘置入上腔靜脈并妥善固定，導(dǎo)管操作中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。其中經(jīng)貴要靜脈穿刺30例，正中靜脈穿刺4例，頭靜脈穿刺14例。

1.3護(hù)理

1.3.1術(shù)前護(hù)理PICC是新開展的技術(shù)，置管前必須向患者及家屬講解置管的目的及必要性，注意事項(xiàng)，告之PICC優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)，及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，也可請(qǐng)患者到已置管患者處詢問相關(guān)情況，實(shí)實(shí)在在看到置管帶來的方便，消除患者顧慮，以取得患者的信任[2]主動(dòng)簽署置管同意書。同時(shí)詳細(xì)評(píng)估病情，排除置管禁忌癥，查看檢查結(jié)果了解患者凝血功能。

1.3.2術(shù)中護(hù)理置管室每天用0.5%含氯消毒劑拖地兩遍，保持室內(nèi)桌面清潔干燥。置管室溫度保持在22~25℃，穿刺過程主動(dòng)與患者交談，轉(zhuǎn)移其注意力，以防緊張而使血管痙攣，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入患者肩部時(shí)讓患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)下頜靠肩以免導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。遇到阻力時(shí)可用注射器脈沖生理鹽水或改變手臂方位，不可強(qiáng)行送管。

1.3.3術(shù)后護(hù)理置管后立即在穿刺點(diǎn)上方覆蓋無菌紗布，無菌透明貼膜固定，用2塊紗布在貼膜外穿刺口處再用膠布加壓固定，囑患者用指壓穿刺點(diǎn)30min，然后去除貼膜外紗布，再拍胸片以確定導(dǎo)管的位置。24h內(nèi)密切觀察穿刺點(diǎn)有無滲血及血腫，觸摸穿刺點(diǎn)有無疼痛，硬結(jié)及體溫變化。告知患者限制置管上肢活動(dòng)，避免外展屈肘。置管術(shù)后換藥1次/d，連續(xù)3d，后視季節(jié)更換1~2次/w。出汗，弄濕敷料或穿刺口滲血過多應(yīng)隨時(shí)更換，更換敷料時(shí)應(yīng)從下往上輕撕揭敷料，防導(dǎo)管脫出?；颊叱鲈簳r(shí)強(qiáng)調(diào)帶好維護(hù)手冊(cè)定期來院維護(hù)，以便動(dòng)態(tài)地觀察置管后情況，便于采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

1.4并發(fā)癥的原因及發(fā)生機(jī)制及處理體會(huì)

１.4.1靜脈回血3例患者導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈，置管2~3w后都出現(xiàn)PICC導(dǎo)管內(nèi)回血。由于鎖骨下靜相對(duì)于上腔靜脈靜脈管腔較小，靜脈壓較高，回血機(jī)率較高，使用正壓接頭優(yōu)于肝素帽，特別是有治療間歇期，囑患者2d來醫(yī)院沖管1次，并給予喜療妥涂擦和濕熱敷肩部，2次/d，可有效延長(zhǎng)導(dǎo)管的留置時(shí)間。但是當(dāng)出現(xiàn)肩部脹痛時(shí)，說明鎖骨下靜脈功能下降，就要及時(shí)拔管。

1.4.2導(dǎo)管內(nèi)感染患者突然發(fā)生體溫升高等征象，診斷感染類型按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)頒布的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與治療指南》進(jìn)行判定。２例患者在置管后１月后連續(xù)２次出現(xiàn)輸液后寒顫、高熱，體溫在３９℃以上，經(jīng)抗感染治療及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

1.4.3局部感染 １例出現(xiàn)穿刺口紅腫熱痛，2例出現(xiàn)穿刺口有黃色分泌物并有刺痛感。原因是患者未找專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，且擅自延長(zhǎng)維護(hù)時(shí)間。我科處理時(shí)，先常規(guī)消毒穿刺部位，穿刺口用慶大霉素清洗，當(dāng)穿刺口流液時(shí)用雷伏諾爾液紗布覆蓋，再覆蓋小方紗;當(dāng)穿刺口紅腫或是刺痛時(shí)在局部涂百多邦軟膏，上面覆蓋小方紗。換藥1次/d，連續(xù)3~4d，好轉(zhuǎn)后按常規(guī)換藥

1.4.4胸前區(qū)不適１例患者在置管后1d后出現(xiàn)胸悶不適，查看X光片，導(dǎo)管尖端位于第7胸椎下，可能是導(dǎo)管插入過深，到達(dá)右心房?jī)?nèi)所致，即給予拔出導(dǎo)管１.５cm，患者不適感消失．

1.4.5敷料過敏２例出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅，瘙癢，伴有皮膚破損，我院現(xiàn)在使用的是透氣性膠布，大部分患者無不良反應(yīng)，當(dāng)出現(xiàn)過敏時(shí)，可試用3L公司出產(chǎn)的傷口敷貼，這種中間是棉的，刺激性小，缺點(diǎn)是不透明，無法看到外露導(dǎo)管情況，可縮短換藥時(shí)間，以便更好維護(hù)導(dǎo)管及觀察局部皮膚變化情況。

1.4.6手臂水腫1例患者置管后4月出現(xiàn)置管側(cè)手臂腫脹，局部皮膚無發(fā)紅，無體溫升高，手臂經(jīng)常處于低垂位放置。通過抬高手臂位置，患者腫脹的手慢慢減退.

2結(jié)論

PICC是一種全新的技術(shù)操作，其操作程序和步驟比較特殊，所以要求臨床工作人員掌握正確的操作方法，還要根據(jù)不同患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)采取相應(yīng)的護(hù)理手段進(jìn)行有效的處理，以達(dá)到減輕患者痛苦，治療疾病和減少并發(fā)癥的目的。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張藝，王翊，姜秀文，等.1101 例腫瘤患者行PICC 置管前評(píng)估與預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（12）：1140-1141.

[2]禤妙芬.健康教育在PICC 置管患者中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，12（07）.

編輯/孫杰