摘要：目的觀察阿德福韋酯序貫治療經(jīng)拉米夫定治療早期應(yīng)答（HBVDNA出現(xiàn)陰轉(zhuǎn)＜12 w）HBeAg（-）慢性乙型肝炎的臨床療效。方法經(jīng)拉米夫定治療12 w內(nèi)HBVDNA轉(zhuǎn)陰性的HBeAg（-）慢乙肝患者120例分A組60例（繼續(xù)拉米夫定治療：100 mg qd po 連續(xù)144 w），B組60例（改用阿德福韋酯治療：10 mg qd po連續(xù)144 w）。動態(tài)觀查患者血清HBVDNA，HBeAg/HBeAb、肝功能和病毒變異情況。結(jié)果A組HBVDNA陰性在48、96、144 w時分別為90.0%、83.3 %、73.3 %； B組分別為93.3%、86.7 %、76.7%。但兩組之間比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A，B兩組ALT復(fù)常率也相似（P>0.05）。A組有4例出現(xiàn)YMDD變異，B組無YMDD變異，僅有3例針對ADF耐藥的基因位點(diǎn)變異。結(jié)論對于拉米夫定治療后HBVDNA早期轉(zhuǎn)陰性的HBeAg(-)慢性乙肝患者，繼續(xù)使用拉米夫定或改用阿德福韋酯序貫治療均有相似的治療效果。

關(guān)鍵詞：阿德福韋酯；拉米夫定；序貫治療；HBVDNA陰性；HBeAg(-)慢性乙肝；變異對于應(yīng)用拉米夫定抗病毒出現(xiàn)HBVDNA陰轉(zhuǎn)后的HBeAg陰性慢乙肝的治療：是繼續(xù)服用拉米夫定（LAM），還是改用其它核苷類似物藥物，如阿德福韋酯（ADF）等？本研究就此作了探討。2007年3月~2013年4月，我們觀察了120例經(jīng)LAM 治療后早期出現(xiàn)HBVDNA陰轉(zhuǎn)（<12 w）、 HBeAg陰轉(zhuǎn)的慢性乙肝患者，分為繼續(xù)應(yīng)用LAM和序貫用ADF兩種方案治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇門診慢性乙肝患者經(jīng)拉米夫定（LAM）抗病毒后（<12 w）HBVDNA轉(zhuǎn)陰者120例，LAM治療前診斷符合2004年全國乙型肝炎治療專家峰會上制定的HBeAg陰性慢乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。隨機(jī)分為A、B兩組，其中繼續(xù)拉米夫定治療組（A組）60例，男43例，女17例，年齡18~45歲，平均（24.6±5.3）歲；改用阿德福韋酯治療組（B組）：60例，男42例，女18例，年齡19~47歲，平均（23.6±5.2）歲。治療前所有病例HBeAg陽性，YMDD(YVDD和/或YIDD)均陰性。HBVDNA水平（copies/ml）在兩組均﹤1.0×103copies/ml。ALT值A(chǔ)，B組ALT分別為（82.6±42.5）（69.6±52.4）U/L； 血清總膽紅素（TBiL）分別為（17.3±4.2）， （16.8±5.4）umol/L，各組患者的性別，年齡，HBVDNA水平及肝功能在治療前差異均無顯著性（P>0.05），具有可比性。

1.2方法A組：予拉米夫定（葛蘭素威康公司生產(chǎn)）100 mg po qd連服144 w；B組：阿德福韋酯用法劑量：10 mg po qd， 連服144 w。

1.3觀察指標(biāo)及方法包括肝功能，HBVDNA，HBeAg/HBeAb。治療期間查1次/3月，并觀察血常規(guī)，尿常規(guī)，尿素氮，肌肝，記錄藥物不良反應(yīng)，每6個月查一次YMDD及阿德福韋酯耐藥相關(guān)基因位點(diǎn)。肝功全套：采用貝克曼全自動生化分析儀檢測；羅氏公司Lightcycle PCR機(jī)及其試劑定量檢測HBVDNA（<1.0×103 copies/mL為檢測下限）；HBeAg/HBeAb采用Abbott酶聯(lián)免疫吸附法。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法年齡，ALT， TBiL水平均用（x±s）表示，各組轉(zhuǎn)陰率，變異率，復(fù)常率用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1治療后兩組HBVDNA陰性率情況（<1.0×103copies/mL），見表1。

兩組在48、96、144 w HBVDNA轉(zhuǎn)陰率均略有下降，但兩組相當(dāng)（P>0.05）。

2.2治療各組ALT復(fù)常情況，見表2。

表2顯示A、B兩組組ALT復(fù)常率在48、96、144 w高低交錯， 但兩組差異比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3兩組在2448、96 w HbsAg滴度均有明顯下降，A組有1例出現(xiàn)HBsAg/HBsAb血清學(xué)轉(zhuǎn)換；另A組先后檢出耐藥相關(guān)變異（YMDD）4例(6.67%)；B組均未檢出針對LAM耐藥的變異，僅檢出3例針對ADF耐藥的位點(diǎn)變異(5.00%)。

3討論

拉米夫定（LAM）是早先用于乙肝抗病毒藥治療藥物，因其降低HBVDNA水平確切而快速，且服用方便不良反應(yīng)少，在慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒中發(fā)揮重要作用；但只有部分患者實(shí)現(xiàn)完全應(yīng)答可順利停藥，大多數(shù)患者則需長期治療才能實(shí)現(xiàn)持久應(yīng)答。隨治療時間延長，因出現(xiàn)YMDD變異而耐藥的風(fēng)險(xiǎn)也逐步增加。有研究表明阿德福韋酯(ADV)對HBV野毒株和拉米夫定耐藥的突變株均有顯著抑制作用。本研究通過對120例應(yīng)用拉米夫定抗病毒出現(xiàn)早期出現(xiàn)HBVDNA陰轉(zhuǎn)后（<12 w），分為兩組，繼續(xù)應(yīng)用LAM或序貫應(yīng)用ADF兩種方案治療。分別觀察兩組在48 w、96 w、144 w的血清中HBVDNA水平，生化指標(biāo)及病毒基因變異等情況，結(jié)果：①兩組HBVDNA陰性率隨時間推移均有所下降，但到療程144 w仍然保持在80%左右；②兩組ALT復(fù)常率均保持在80%以上；以上觀察指標(biāo)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；③兩組分別出現(xiàn)極少量的針對LAM或ADF基因位點(diǎn)變異。這似乎表明：對于使用LAM抗病毒治療的及早出現(xiàn)病毒學(xué)應(yīng)答者（指療程<12 w而出現(xiàn)HBVDNA陰轉(zhuǎn)者），后續(xù)治療無論是繼續(xù)LAM單藥治療，還是ADF序貫治療，均能取得較好效果，而且療效相當(dāng)，出現(xiàn)耐藥性相關(guān)病毒變異也與通常報(bào)道的要少得多。分析可能這部分患者對LAM敏感而且本身免疫清除作用較強(qiáng)，故能迅速控制病毒復(fù)制，病毒數(shù)量的減少，免疫壓力的緩解也使得發(fā)生相關(guān)耐藥基因的變異也隨之大大減少。因此，雖然對于HBeAg陰性乙型肝炎治療多數(shù)研究主張首選長效干擾素或恩替卡韋[3]，而核苷類似物如LAM單藥或在此基礎(chǔ)上序貫ADF治療可能增加耐藥的病毒變異危險(xiǎn)[4]；但也不盡然，正如本研究顯示的那樣：對于較早針對LAM有充分病毒血清學(xué)應(yīng)答乙肝患者，繼續(xù)單藥LAM或主動序貫ADF治療仍然能取得較好療效。

本研究顯示：經(jīng)LAM短程治療（12 w內(nèi)）出現(xiàn)HBVDNA陰轉(zhuǎn)者，后繼選擇單藥ADF序貫也能取得較滿意療效；實(shí)際上是發(fā)揮了LAM與ADF各自優(yōu)勢，即LAM敏感顯效快，但時間長出現(xiàn)耐藥率風(fēng)險(xiǎn)高，而ADF顯效穩(wěn)定耐藥率低，兩藥先后序貫籍可取長補(bǔ)短，且價(jià)格相對低廉。可作為對LAM治療有早期應(yīng)答的HBeAg陰性慢性乙型肝炎抗病毒治療選擇參考。

參考文獻(xiàn)：

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