摘要：目的分析ICU患者置入胃管失敗的原因，為提高一次性置管成功率提供依據(jù)。方法對ICU常規(guī)留置胃管方法失敗的20例患者進行分析。結果患者意識狀態(tài)，患者體位，置管前對患者鼻腔評估不足，氣管插管或切開者導管套囊充氣后對食管的壓迫，護士的工作經(jīng)驗以入置入胃管的熟練程度等均為導致ICU患者置胃管失敗的相關因素。結論ICU患者留置胃管是經(jīng)常的，但因多種因素導致一次性置管失敗也是比較常見的，護理上應認真分析原因，有針對性的采取措施，總結經(jīng)驗教訓，找出相應對策，提高一次性置管成功率。

關鍵詞：ICU患者；置入胃管；原因分析；對策留置胃管是一種常見的基礎護理操作技術，在ICU臨床工作中，患者由于胃腸減壓、鼻飼藥物、營養(yǎng)支持等常需留置胃管，但ICU的患者大多因煩躁、昏迷不配合，或是建立了人工氣道，導致插管難度大大增加，很難一次成功。為解決ICU患者留置胃管困難的問題，提高一次性置管成功率，我科2013年8月~2014年2月給80例患者共100次留置胃管，對其中20次一次性留置胃管失敗的相關因素進行分析并尋找護理對策，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我科2013年8月~2014年2月共100次給患者留置胃管，其中有20例在第一次置入胃管時失敗，占20%，男12例，女8例，年齡26~81歲，其中顱腦疾病8例，呼吸衰竭5例，多臟器衰竭的3例，心肺復蘇術后的4例，其中氣管插管的有12例，氣管切開的有4例。

1.2方法 均采用18號一次性醫(yī)用硅橡膠胃管。操作方法按基礎護理操作標準進行。清醒患者取坐位或半臥位，昏迷患者取平臥位，頭后仰。檢查胃管是否通暢，測量從鼻尖經(jīng)耳垂到劍突的長度做好標志。清潔鼻腔，痰多的患者先吸凈口鼻腔，后吸氣管內(nèi)的痰液，戴無菌手套。然后用液體石蠟油潤滑胃管前端，右手持胃管前端，左手持胃管后端，經(jīng)一鼻腔緩緩插入，當胃管插入15 cm左右時左手要將患者的頭部托起下頜靠近胸骨柄，再送入胃管。

1.3結果 10例在置入16~18 cm檢查發(fā)現(xiàn)胃管盤曲在口腔，7例置入16~18 cm感覺有阻力，稍微用力便可置入35~40 cm后不能繼續(xù)置入，用喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃管打折盤曲于氣管和食道始起處，3例置管過程順利，回抽無胃液，聽診器胃區(qū)未聽到氣過水聲，胃管末端浸入水中有少許氣泡逸出，認為誤入氣管而拔出。20例中，18例患者在置管失敗后，采取改變體位，吸痰后氣囊放氣，牽拉氣管環(huán)，石蠟油涂整個鼻胃管，更換另一側鼻腔，調(diào)整置入角度重新置管成功。

2置入胃管失敗的的原因分析

2.1患者意識狀態(tài) 胃管置入對鼻咽，氣道是一個強烈的刺激過程，對患者的心理，生理造成許多不良影響[1]，對于清醒患者來說，當胃管置到咽部時刺激咽部反射性出現(xiàn)惡心嘔吐使胃管盤入口腔；對于昏迷患者，因容易發(fā)生舌后綴堵塞口咽部通道，或者因咳嗽吞咽反射遲鈍或消失而增加置管的難度，導致置管成功率低。

2.2患者體位不當 有研究表明[2]置管至咽部時前傾頭部，不但不能提高置管成功率，反而較去枕仰臥位顯著降低[3]。原因是前傾頭部可使氣管起始部與喉交接處彎曲度加大。氣管導管在此處對氣管后壁及食管起始狹窄部壓迫甚，而氣管插管遠較硅膠胃管硬，若單靠胃管本身硬度克服氣管插管壓迫造成的硬性阻力，勢必困難，同時由于氣管導管移動刺激氣管黏膜，引起刺激性嗆咳，在一定程度上加大了置管難度。

2.3置管前對患者鼻腔評估不足 對于氣管插管患者因不能自行清除鼻咽部分泌物，口咽部分泌物需用吸痰管經(jīng)鼻腔反復抽吸，反復插入吸痰管刺激鼻黏膜出現(xiàn)充血水腫使鼻腔變窄；使胃管通過困難，置管前對患者的病情了解和評估不夠，比如患者有無鼻炎，鼻甲肥大，鼻中隔歪斜等。

2.4氣管導管套囊充氣后對食管的壓迫 從解剖學上分析，其氣管是由\"C\"字型軟骨環(huán)支撐，其后方缺如，中有肌纖維和結締組織相連。一般成人氣管直徑15～20 mm[4]?；颊咴谄脚P頭頸自然正位或稍前傾狀態(tài)下，氣管會隨頸項弧度有一彎曲，恰好在氣管起始與喉連接部，相當于第6頸椎體下緣與第7頸椎之間，也正是食管起始部，且隨著頸項前傾弧度增大，氣管彎曲度也會增大。從理論上講，氣管插管外徑比氣管內(nèi)徑小，不會壓迫氣管內(nèi)壁，但是由于導管是有一定硬度的，其管形會隨著人體解剖的特點自然的彎曲成弧形，插入氣管以后會在彎曲的地方對氣管后壁形成推壓作用，使沒有軟骨支撐的后壁軟組織向后突起，間接的壓制食管壁，恰好此處是食管起始最狹窄的地方，故此食管開放受到了限制。置入胃管的時候會因起始食管腔相對縮小，阻力增大，使胃管彎曲在咽喉部。從食管解剖特點看，其作為一肌性通道，在沒有吞咽動作的情況下，是處于塌陷關閉狀態(tài)的[5]，特別是頭后仰時，食管完全關閉[6]，而氣管插管的危重患者中有相當一部分存在意識障礙。當胃管插至咽部時候，因患者不能配合做吞咽動作，食管也處于關閉的狀態(tài)，胃管置入時就會遇到阻力，導致胃管盤曲在口腔內(nèi)。

2.5護士的工作經(jīng)驗和置胃管的熟練程度 20例給患者一次性置管失敗的護士中，在ICU工作3年以下的占到了14例，所以ICU工作經(jīng)驗嚴重影響一次性置管的成功率。操作上不熟練：反復插管導致聲帶損傷和聲門水腫，甚至食管粘膜水腫，本組3例在喉鏡下證實是由于反復插管失敗致咽喉部水腫，插管困難。

3護理對策

3.1清醒患者 因?qū)ρ什糠瓷浞浅Ｃ舾?，在按常?guī)法置入胃管前，可用利多卡因注入胃管內(nèi)再注射空氣，滯留胃管使藥液充分侵潤咽喉部及食管黏膜，降低患者的咽部反射，提高對置管的耐受力，同時置管前對患者做耐心細致的解釋，告知患者置胃管的必要性，取得患者的理解和配合?；杳曰颊撸翰扇≌_的臥位和方法，掌握置管的技巧。置管前常規(guī)用麻黃素滴鼻液滴鼻使鼻黏膜血管收縮，減輕充血水腫，昏迷患者如果有舌后綴情況，可采取側臥位拉舌頭插管法，即患者取側臥位，當胃管插入12~13 cm口咽部感到有阻力時，助手用拉舌鉗將患者舌頭拉出，此時患者口咽部通道開放，操作者可順利將胃管穿過口咽部，若牙關禁閉，可先用開口器助其開口，再用舌鉗將舌頭拉出。

3.2正確的臥位 清醒患者采用半臥位或平臥位，昏迷患者采用平臥位?；颊叽差^抬高右側臥位，頭稍正位，可以減少氣管插管對食管上端造成的狹窄，有利于胃管的滑行。

3.3置胃管前認真對患者進行評估 全面評估患者病情，了解病史，清潔鼻腔時用手電筒照射觀察患者有無鼻中隔歪斜，鼻甲肥大，選擇鼻腔大的一側置管，本組患者中2例對鼻腔評估不足而置管失敗改為經(jīng)口置入。

3.4氣管插管或切開的患者 對于氣管插管患者，可在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下牽拉氣管，同時置入胃管時環(huán)形捏住氣管環(huán)及其內(nèi)的氣管導管向上牽拉，以解除氣管插管對食管的壓迫。同時由于食管頸部前方借結締組織與氣管后壁相連，故向上牽拉氣管時帶動食管前壁，使食管入口打開，并擴大食管起始狹窄部，使胃管順利插入。對于氣管切開的患者，在置入胃管過程中，氣切部位遇阻力可在充分吸引和妥善固定的前提下套管氣囊予以放氣，并調(diào)整套管位置，使胃管能順利通過。

3.5熟練掌握正確胃管留置方法 對于年輕護士要加強培訓，熟練掌握置管技術，針對不同患者可以采取不同的置管方法。另外，在操作時動作要輕柔，同時嚴密觀察患者心率、血壓、呼吸、SpO2情況，防止心率過快甚至心律失常、SpO2下降等發(fā)生，如有異常情況，立即停止置管，及時處理。一次置管不成功，應間歇休息后再予置管，盡量避免反復插管引起的食道粘膜消腫或聲門損傷。

4結論

ICU患者置入胃管遇到阻力時，應認真分析原因，有針對性的采取措施，不能強行插入，以免損傷鼻腔及食管黏膜，對存在或潛在顱內(nèi)高壓的患者，操作應在使用甘露醇或速尿后進行，以利于顱內(nèi)壓增高的代償，清醒患者應先作好心理護理，解釋該操作的必要性和重要性以及配合的要點，取得患者的合作。從而減少了因反復插入胃管對患者身體及精神造成的不適及痛苦，也提高了我們護理工作的效率。

參考文獻：

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[3]韓淑貞，韋中余.氣管插管患者胃管置入方法研究[J].護理學雜志，2003:403-405.

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[6]邵全方，張毓德.食管外科學[M].石家莊:河北科學技術出版社，1987:50.

編輯/肖慧