摘要：目的 研究AEC0PD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者最及時有效的呼吸干預(yù)措施。方法將112例患者隨機(jī)分成對照組56例、實施傳統(tǒng)的呼吸干預(yù)方法，實驗組56例、實施優(yōu)化調(diào)整后的呼吸干預(yù)措施。結(jié)果 比較兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)、癥狀改善時段和入住ICU時間，實驗組明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論綜合患者病情及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時建立人工氣道并適時調(diào)整氧氣療法的呼吸干預(yù)措施，是臨床成功治療AEC0PD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：AEC0PD；Ⅱ型呼吸衰竭；人工氣道；機(jī)械通氣；血?dú)夥治?/p>

Clinical Analysis of Respiratory Intervention of AEC0PD Patients with TypeⅡRespiratory Failure

HOU Ying，LI Xue-Mei

(Nanchong Central Hospital/The Second Clinical Medical College，North Sichuan Medical University， Nanchong 637000 ，Sichuan，China)

Abstract：Objective Research on AEC0PD with type II respiratory failure patients with the most timely and effective respiratory intervention therapy. Methods 112patients were randomly divided into the control group 56 cases，conventional respiratory intervention， the experimental group 56 cases，the implementation of respiratory interventions after optimization and adjustment. Results Compared two groups of patients with blood gas analysis、Symptom improvement time and ICU stay time，The experimental group was better than the control group.Conclusion The specification of respiratory intervention was one of the keys to treat AEC0PD patients with typeⅡrespiratory failure successfully.

Key words：AEC0PD；Type II respiratory failure；Artificial airway；Mechanical ventilation；Blood gas analysis慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以不完全可逆性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的氣道慢性炎癥性疾病。患者常因感染等因素誘發(fā)COPD急性加重(AECOPD) [1]。頻繁發(fā)作AECOPD常使患者出現(xiàn)進(jìn)行性高碳酸血癥伴低氧血癥（Ⅱ型呼吸衰竭：PO2＜40mmHgPCO2＞50 mmHg）及CO2麻醉狀態(tài)、意識障礙等而死亡，維持有效呼吸是保障治療成功的關(guān)鍵，進(jìn)行有效的呼吸干預(yù)是治療的基礎(chǔ)。我們有針對性地篩選了2012年1月~2013年8月經(jīng)治的112例AEC0PD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床資料，對照組、實驗組各56例，比較兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)好轉(zhuǎn)和癥狀緩解時段及入住ICU時間。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：AECOPD患者出現(xiàn)進(jìn)行性高碳酸血癥伴低氧血癥時行氣管插管后機(jī)械通氣的呼吸干預(yù)治療措施，臨床效果更佳?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料112例患者男82例，女30例，年齡41~97歲，平均(69±4)歲。患者都符合衛(wèi)生部發(fā)布《慢性阻塞性肺病診療規(guī)范（2011年版）》中的診斷指標(biāo)，即：5d內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。共同的治療方法：評估病情嚴(yán)重度、按培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果應(yīng)用抗菌素[2]、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑；給予糖皮質(zhì)激素；改善水、電解質(zhì)、營養(yǎng)狀況、治療合并癥及氧療等；兩組患者性別、年齡、臨床癥狀、血?dú)夥治?、治療及初始氧療方法等無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法對照組56例呼吸系統(tǒng)干預(yù)措施：全程予被動吸痰和協(xié)助咳嗽排痰，張口呼吸者予1/2~1d的面罩氧氣吸入22例，呼吸費(fèi)力者行1/2~6d的鼻導(dǎo)管氧氣吸入治療34例，其中面罩鼻導(dǎo)管雙吸氧者12例1/2~2d，呼吸狀態(tài)及指標(biāo)無明顯改善予無創(chuàng)機(jī)械通氣在第2~5d38例、第5~14d予氣管插管機(jī)械通氣（有創(chuàng)）或管內(nèi)氧氣吸入者48例、第14~27d予氣管切開機(jī)械通氣（有創(chuàng)）或管內(nèi)氧氣吸入者19例，入住ICU時間最長達(dá)27d。實驗組56例呼吸系統(tǒng)干預(yù)措施：根據(jù)綜合患者病情及血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時建立人工氣道并及時調(diào)整氧氣療法的方法：全程予被動吸痰和協(xié)助咳嗽排痰，張口呼吸者予1/2~1h的面罩氧氣吸入18例，呼吸費(fèi)力者行1/2~6h的鼻導(dǎo)管氧氣吸入治療38例，其中面罩鼻導(dǎo)管雙吸氧者13例經(jīng)1/2~1d，呼吸狀態(tài)及指標(biāo)無明顯改善予無創(chuàng)機(jī)械通氣第30min~5d3例、第30min~14d予氣管插管機(jī)械通氣（有創(chuàng)）或管內(nèi)氧氣吸入者54例、第14~22d予氣管切開機(jī)械通氣（有創(chuàng)）或管內(nèi)氧氣吸入者2例，入住ICU時間最長達(dá)22d。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析處理，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)治后兩組患者相關(guān)臨床資料：相同時段血?dú)夥治鲋笜?biāo)、臨床癥狀、入住ICU時間、住院費(fèi)用及死亡例數(shù)（%）比較，實驗組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），具有顯著性差異(見表1)。有統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

3.1 咳嗽咳痰能力消失的AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭意識障礙患者首選人工氣道機(jī)械通氣氧療。 AECOPD是COPD患者在感冒、感染及過敏等原因誘發(fā)加重。小氣道管腔狹窄、壓力升高，肺泡明顯膨脹；患者PaO2不斷上升致高碳酸血癥低氧血癥，呼吸活動主要靠低氧血癥對頸動脈竇、主動脈體的化學(xué)感受器的刺激來維持。吸入高濃度氧則解除了低氧性對化學(xué)感受器刺激使呼吸減弱。根據(jù)血紅蛋白氧離曲線的特征，在患者意識清楚，咳嗽有力時低流量吸氧<35%即可解除嚴(yán)重缺氧，仍能刺激外周化學(xué)感受器，維持對通氣的刺激作用。當(dāng)PaCO2不斷上升時致\"CO2麻痹\"意識喪失，陷入昏迷甚至呼吸心跳驟停；因此AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭、意識障礙、咳嗽咳痰能力消失患者及時建立人工氣道行35~50%機(jī)械通氣后的氧療是首選的氧療措施。

3.2實驗組AECOPD呼吸干預(yù)主要根據(jù)以下幾方面進(jìn)行綜合分析后再逐步深入對應(yīng)實施：

3.2.1咳嗽咳痰有力者經(jīng)鼻導(dǎo)管、面罩吸氧效果最佳。為避免呼吸活動受抑制，本研究的患者中不管首次血?dú)夥治鯬C02高否，只要意識清楚、咳嗽咳痰有力、雙側(cè)胸廓呼吸動度好者，以1~2L/min低流量即30min~6d即可達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

3.2.2經(jīng)口鼻面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣的氧療措施。當(dāng)意識清楚、咳痰有力或稍差，雙側(cè)胸廓呼吸動度動度尚可，因高氣道阻力、高功能殘氣量造成患者呼吸肌疲勞、呼吸功耗增加的患者[3]。應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)（美國偉康公司S/T-D型）進(jìn)行面罩機(jī)械通氣治療（吃飯時可用鼻罩），面罩密閉性好，要求患者面頰部無畸形，取半臥位或坐位，設(shè)置的呼吸機(jī)模式和參數(shù)為:自主觸發(fā)/時間模式（S/T），呼吸頻率12~16次/min，呼氣相正壓保持4~5cmH2O，吸氣相正壓從10cmH2O開始，PS≥6mH2O，F(xiàn)iO2從29%開始，每天通氣6~8h/次，2~3次/d，療程3~5d達(dá)到滿意效果。

3.2.3建立人工氣道（有創(chuàng)）行機(jī)械通氣支持的氧療措施。

3.2.3.1 （有創(chuàng)）機(jī)械通氣條件及參數(shù)的設(shè)置當(dāng)AECOPD患者合并Ⅱ型呼吸衰竭或患者突然出現(xiàn)呼吸心跳停止，意識障礙加深至昏迷、咳嗽能力喪失、嘔吐誤吸、大量粘稠分泌物阻塞，配合能力缺失時，前兩者氧療方式不能緩解缺O(jiān)2 和緩解CO2潴留和改善病情，需立即行經(jīng)口鼻氣管插管建立人工氣道予機(jī)械通氣治療，14d后行氣管切開繼續(xù)維持呼吸機(jī)支持的氧療措施。綜合評估患者情況，應(yīng)用西門子呼吸機(jī)，設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)模式和參數(shù)：鎮(zhèn)靜劑藥效未消失前采用A/C模式+壓力支持（PSV）， V/C+ PEEP，PEEP＜5mmH2O，撤機(jī)前SIMV過度，VT5-7ml/Kg（8~12ml/Kg）， f=8~12次/min，低FiO2：前20~30min90%，SO2上升致95%后調(diào)至35~40%；吸∶呼≥1∶2（1∶2-3），維持通氣量6~8L/min（6~10L/min）的限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速的措施，促進(jìn)呼氣，補(bǔ)償適量的PEEP，對抗高氣道壓和PEEPi。與《2007年AECOPD加重患者機(jī)械通氣指南》[4]中要求相一致。

3.2.3.2 （有創(chuàng)）機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)及人工氣道的護(hù)理干預(yù)嚴(yán)密觀察病情及血?dú)夥治鯬aO2、FiO2、PaCO2、PH等各指標(biāo)[5]。注意意識、生命體征變化。重點(diǎn)是呼吸頻率、節(jié)律、幅度、類型、雙肺呼吸音、胸廓的起伏度、氣道壓力、潮氣量、分鐘通氣量、Kiff壓力及呼吸機(jī)順應(yīng)性等情況。維持氣道通暢濕化溫化，及時處理冷凝水，仔細(xì)觀察痰液的顏色，量和性質(zhì)，觀察皮膚、黏膜及肢端循環(huán)狀況，維持氣管插管在位，觀察腹部脹氣與否。床頭抬高20~30°床尾抬高10~15°；順應(yīng)性酌情微泵泵入鎮(zhèn)靜劑并評估；給高營養(yǎng)高維生素易消化流質(zhì)，管胃前取半臥位，管胃后維持30~60min；必要時予中心靜脈置管TPN治療補(bǔ)充營養(yǎng)；加強(qiáng)翻身、主動或被動活動肢體，按摩受壓部位；根據(jù)口腔PH值選用口腔清洗液，減少口咽部細(xì)菌定植。每次口腔護(hù)理前先測口腔PH值，然后選擇相適應(yīng)的口腔清潔液，PH〈7用2%蘇打水，PH>7用2%硼酸水，2~3次/d，鼻飼患者霉3~4次/d，必要時口腔分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)。有霉菌感染用1%~4%NaHCO3液，綠膿桿菌用1%的醋酸溶液，口腔黏膜糜爛用1%~3%的H2O2或2%~3%的硼酸溶液。注意水、電解質(zhì)平衡，準(zhǔn)確記錄24h出入量。及時處理各種并發(fā)癥。加強(qiáng)指導(dǎo)及溝通。為撤機(jī)做好充分準(zhǔn)備。

4 結(jié)論

從本研究結(jié)果看出：AECOPD患者合并Ⅱ型呼吸衰竭時，評估意識、咳嗽咳痰能力及雙側(cè)胸廓呼吸動度情況為基礎(chǔ)，綜合患者病情及血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時建立人工氣道并及時調(diào)整氧氣療法的呼吸干預(yù)措施是治療的關(guān)鍵。結(jié)果顯示：實驗組進(jìn)行規(guī)范調(diào)整后其相同時段血?dú)夥治鲋笜?biāo)、臨床癥狀、入住ICU時間、住院費(fèi)用及死亡例數(shù)（%）比較明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。值得推廣。

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編輯/王海靜