摘要：目的通過(guò)對(duì)80例臍帶繞頸產(chǎn)婦與同期80例無(wú)臍帶繞頸產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行對(duì)照研究，探討臍帶繞頸對(duì)分娩方式的選擇及對(duì)圍產(chǎn)兒的影響。方法回顧性分析我院2012年12月~2013年12的80例臍帶繞頸產(chǎn)婦臨床資料，與同期80例無(wú)臍帶繞頸產(chǎn)婦臨床資料，進(jìn)行對(duì)照研究，比較兩組產(chǎn)婦分娩方式的選擇及圍產(chǎn)兒出現(xiàn)胎兒窘迫及窒息的情況。結(jié)果臍帶繞頸未增加剖宮產(chǎn)率（P>0.05），但增加了陰道助產(chǎn)率（P<0.05），增加了胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息發(fā)生率（P<0.01和P<0.05）。結(jié)論臍帶繞頸不是臨床中是否剖宮產(chǎn)的指征，但易引起胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息，對(duì)有臍帶繞頸的產(chǎn)婦選擇合適的分娩方式，保證母嬰的安全。

關(guān)鍵詞：臍帶繞頸；分娩方式；胎兒窘迫；新生兒窒息；臍帶繞頸是產(chǎn)科常見(jiàn)的并發(fā)癥，易導(dǎo)致分娩期急性胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息，也是造成剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率增高的原因之一，嚴(yán)重威脅著母嬰的安全。本文選取我院2012年12月~2013年12月收治的80例有臍帶繞頸產(chǎn)婦與同期80例無(wú)臍帶繞頸產(chǎn)婦對(duì)照分析，探討臍帶繞頸對(duì)分娩方式及圍產(chǎn)兒的影響。

1資料及方法

1.1一般資料 選取2012年12月~2013年12月我院產(chǎn)科足月分娩420例，經(jīng)分娩證實(shí)有臍帶繞頸者80例、發(fā)生率19. 04%，臍帶繞須80例產(chǎn)婦作為觀(guān)察組，同時(shí)隨機(jī)選擇同期分娩無(wú)臍帶繞頸者80例作為對(duì)照組，兩組均為自然發(fā)動(dòng)宮縮進(jìn)入產(chǎn)程的產(chǎn)婦。臍帶繞頸組產(chǎn)婦年齡（27.5±4.5）歲，孕周（38.5±3.5）w，初產(chǎn)婦67例，經(jīng)產(chǎn)婦13例；非臍帶繞頸組產(chǎn)婦年齡（26.5±3.5）歲，孕周（37.5±4.5）w，初產(chǎn)婦71例，經(jīng)產(chǎn)婦9例。兩組孕婦年齡、孕產(chǎn)次、孕齡均無(wú)明顯差異（P>0.05）。兩組孕婦均排除妊娠合并癥和并發(fā)癥。

1.2方法 用胎心電子監(jiān)護(hù)儀對(duì)進(jìn)入產(chǎn)程的產(chǎn)婦在待產(chǎn)室進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)，觀(guān)察分娩羊水性狀，以及記錄胎頭下降程度。在必要時(shí)給予產(chǎn)程干預(yù)，實(shí)施產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)或陰道側(cè)切，或剖宮產(chǎn)，保證母嬰安全。

1.3胎兒窘迫與新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎兒窘迫的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①NST基線(xiàn)率≥160次/min或≤110次/min或無(wú)變異，經(jīng)吸氧、糾酸、進(jìn)食、改變體位等處理后復(fù)查NST無(wú)好轉(zhuǎn)；②臨產(chǎn)后胎兒出現(xiàn)晚期減速或頻繁變異減速、胎心率≤80次/min持續(xù)20 s及以上者；③破水后羊水糞染II-III度，短時(shí)間內(nèi)無(wú)法結(jié)束分娩者；④羊水I-II度且合并有胎心加速、減速或變異減速。新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)則以Apgar評(píng)分：4~7分為輕度(青紫)窒息，<4分為重度(蒼白)窒息。

1.4觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察臍帶繞頸與分娩方式的選擇、胎兒窘迫和新生兒窒息的相關(guān)性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組分娩方式的比較 臍帶繞頸組自然分娩54例（67.5%），剖宮產(chǎn)9例（11.25%），陰道助產(chǎn)（包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)和側(cè)切等）17例（21.25%），對(duì)照組自然分娩68例（85%），剖宮產(chǎn)7例（8.75%），陰道助產(chǎn)5例（6.25%），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組剖宮產(chǎn)率P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能說(shuō)明臍帶繞頸增加剖宮產(chǎn)率；兩組陰道助產(chǎn)率P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明臍帶繞頸增加了陰道助產(chǎn)率，見(jiàn)表1。

2.2兩組宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息發(fā)生率的比較 臍帶繞頸組發(fā)生胎兒窘迫21例（26%），新生兒窒息7例（8.75%），無(wú)死亡胎兒；對(duì)照組發(fā)生胎兒窘迫7例（8.75%），發(fā)生新生兒窒息3例（3.75%），無(wú)死亡胎兒。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，臍帶繞頸組胎兒窘迫發(fā)生率與新生兒窒息發(fā)生率較對(duì)照組高，分別為P<0.01和P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明臍帶繞頸能增加胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率，見(jiàn)表2。

3討論

臍帶是連接胎兒與胎盤(pán)的紐帶，它是胎兒與母體進(jìn)行物質(zhì)和氣體交換的唯一通道。臍帶正常長(zhǎng)度約30~100 cm，若<30 cm，稱(chēng)為臍帶過(guò)短，臍帶繞頸1 w需臍帶20 cm左右。臍帶纏繞占分娩總數(shù)的20%左右，約90%為臍帶繞頸，其發(fā)生原因和臍帶過(guò)長(zhǎng)、胎兒過(guò)小、羊水過(guò)多及胎動(dòng)過(guò)頻等有關(guān)[1]。本試驗(yàn)顯示臍帶繞頸發(fā)生率19.04%，和文獻(xiàn)報(bào)道基本一樣。也有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛，胎頭遲遲不入盆也易引起臍帶繞頸[2]。臍帶繞頸是以纏繞1~2圈者居多，3圈及以上少見(jiàn)。臍帶功能狀況與胎兒發(fā)育、臍帶長(zhǎng)短及纏繞頸部的松緊度相關(guān)；臍帶相對(duì)較長(zhǎng)、繞頸松弛及不影響臍帶血液循環(huán)的情況下，臍帶繞頸對(duì)胎兒的影響相對(duì)較?。蝗裟殠а芤蚰殠鄬?duì)較短、繞頸過(guò)緊而受壓，致使臍動(dòng)脈血流受阻或胎兒頸靜脈受壓，引起胎兒腦組織缺血缺氧，造成宮內(nèi)窘迫甚至死胎、死產(chǎn)或新生兒窒息[3]。這種現(xiàn)象多見(jiàn)于分娩期，危及胎兒生命。臍帶血管的長(zhǎng)度較臍帶長(zhǎng)，平時(shí)臍帶血管卷曲呈螺旋狀，臍帶本身由膠質(zhì)包繞，有一定彈性，故臍帶繞頸周數(shù)與胎兒存活無(wú)直接關(guān)系，但臨產(chǎn)以后隨著宮縮的加緊、胎頭的下降，使纏繞的臍帶拉緊而出現(xiàn)臍帶過(guò)短。臍帶繞頸時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)胎兒及新生兒影響越大，因此，有學(xué)者[4]認(rèn)為臍帶繞頸1 w妊娠病例可建議實(shí)施自然分娩，臍帶繞頸>2 w的可建議實(shí)施剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩。

患兒有臍帶繞頸，但無(wú)其他剖宮產(chǎn)指征者，即使術(shù)前胎兒已有宮內(nèi)窘迫，若能即刻采取手術(shù)取出胎兒，因其缺氧時(shí)間短，可無(wú)新生兒窒息的發(fā)生。但若缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則極易引起新生兒窒息甚至死亡。采取陰道分娩時(shí)，無(wú)論是自然分娩還是助產(chǎn)（加腹壓或產(chǎn)鉗），均應(yīng)在胎兒窘迫、胎心減速后30 min內(nèi)娩出胎兒，若超過(guò)30 min娩出的新生兒其預(yù)后較差[5]。臨床產(chǎn)前電子監(jiān)護(hù)若發(fā)現(xiàn)胎心率異?；蚩勺儨p速或胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，初產(chǎn)頭?。慌R產(chǎn)后監(jiān)護(hù)若發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫、產(chǎn)程延長(zhǎng)等均應(yīng)考慮臍帶繞頸的可能。有報(bào)道[6]臍帶繞頸超聲符合率為97%，彩色多普勒通過(guò)測(cè)量臍動(dòng)脈S/D的值，來(lái)判斷胎兒有無(wú)宮內(nèi)窘迫，是選擇恰當(dāng)分娩方式及判斷胎兒預(yù)后情況的重要依據(jù)。凡超聲診斷臍帶繞頸者均應(yīng)密切注意胎兒宮內(nèi)情況。妊娠期臍帶繞頸的胎兒極少發(fā)生危險(xiǎn)，故不必急于結(jié)束分娩。在產(chǎn)婦臨產(chǎn)后要密切觀(guān)察產(chǎn)程及先露下降情況，盡量以胎兒監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)觀(guān)察胎心率變化，一旦出現(xiàn)異常，如中、重度可變減速或可變減速混有晚期減速，經(jīng)體位改變及吸氧等措施不見(jiàn)好轉(zhuǎn)者，提示因臍帶受壓引起胎兒缺氧，胎先露遲遲不下降則應(yīng)盡快結(jié)束分娩。分娩方式應(yīng)根據(jù)宮頸擴(kuò)張程度以及先露的高低來(lái)決定，若短期內(nèi)不能從陰道分娩，宜采用剖宮產(chǎn)。

有研究[7]認(rèn)為臍帶繞頸是當(dāng)前產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率增高的原因之一。若孕婦產(chǎn)前即診斷臍帶繞頸，臨產(chǎn)后產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)常規(guī)向家屬交代臍帶繞頸可能對(duì)胎兒造成的危害，家屬及孕婦自身對(duì)陰道分娩顧慮加大，要求選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，這樣造成了剖宮產(chǎn)率的增加。臍帶繞頸對(duì)圍產(chǎn)兒的危害單就臍帶繞頸而言，不應(yīng)是剖宮產(chǎn)的指征。無(wú)論陰道試產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，均應(yīng)以提高圍產(chǎn)期質(zhì)量，降低母嬰并發(fā)癥為主要目的。這和本文結(jié)果不一致，本文研究結(jié)果顯示臍帶繞頸未增加剖宮產(chǎn)率，但胎兒窘迫發(fā)生率與新生兒窒息發(fā)生率均較對(duì)照組高，考慮可能和樣本量及孕婦家屬的選擇意愿等有一定的關(guān)系。

本研究顯示臍帶繞頸組胎兒窘迫發(fā)生率與新生兒窒息發(fā)生率較對(duì)照組高，分別為P<0.01和P<0.05，臍帶繞頸能增加胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率。學(xué)者普遍認(rèn)為剖宮產(chǎn)易增加母嬰并發(fā)癥，張健麗等[8]報(bào)道，剖宮產(chǎn)組貧血發(fā)生率為62.83%，正常組貧血發(fā)生率為25.96%，剖宮產(chǎn)較陰道分娩產(chǎn)時(shí)出血多，泌乳、子宮復(fù)舊、胎糞排凈時(shí)間長(zhǎng)，新生兒黃疸高峰出現(xiàn)時(shí)間晚且嚴(yán)重。也有研究認(rèn)為臍帶繞頸產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)與陰道產(chǎn)分娩對(duì)新生兒窒息的影響差異不明顯，臍帶繞頸不是剖宮產(chǎn)的唯一指征[9]。因此臨床上對(duì)于臍帶繞頸產(chǎn)婦可行陰道試產(chǎn)，密切觀(guān)察產(chǎn)程及孕婦和胎兒情況，必要時(shí)行剖宮產(chǎn)。

本研究結(jié)果顯示：臍帶繞頸未增加剖宮產(chǎn)率，但增加了陰道助產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率。因此正確處理臍帶繞頸妊娠者，有助于降低胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率。對(duì)產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)有臍帶繞頸的妊娠者要高度重視，讓孕婦及其家屬了解臍帶繞頸的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)孕婦觀(guān)察胎動(dòng)，如果胎動(dòng)異常要及時(shí)就診。

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