醫(yī)院普外二科，天津300000；4.天津市兒童醫(yī)院，天津300000；5.天津市人民醫(yī)院，天津300000）

摘要：目的 觀察早期高壓氧治療對腦復蘇成功率的影響，為臨床腦復蘇治療提供依據(jù)和方法。方法 將心肺復蘇成功的患者分成早期高壓氧治療組(1w內(nèi))和晚期高壓氧治療組(1w以后)，在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上加用高壓氧治療，兩組的高壓氧治療壓力、療程均一樣，但高壓氧治療的介入時間不同。評定標準采用\"2001年中國重新修訂的PVS診斷和療效評分標準(南京標準)\"，在高壓氧治療前和發(fā)病后的第6個月進行意識狀態(tài)評定。結(jié)果 早期高壓氧治療組18例，清醒、恢復正常生活4例(有效)，清醒、輕殘但可自理生活5例(有效)，植物狀態(tài)生存9例(無效)，有效率50％；晚期高壓氧治療組53例，清醒、恢復正常生活9例．(有效)，清醒、輕殘但可自理生活15例(有效)，植物狀態(tài)生存29例(無效)，有效率為45．3％。兩組進行有效率的比較，P>0.05，差異不顯著。但兩組有效率與國內(nèi)國際報道的腦復蘇成功率(2%～10%)比較，差異顯著，有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 適時的高壓氧治療可改善部分心肺復蘇患者的預后，保護殘存神經(jīng)細胞，提高智能水平，但早期、超早期高壓氧治療不能提高腦復蘇成功率。

關(guān)鍵詞：心肺復蘇；高壓氧：腦復蘇；成功率

隨著心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)技術(shù)的普及和急救體系的完善，越來越多的患者在發(fā)生心臟和呼吸驟停后能得到早期救治，并獲得心肺復蘇成功。但實際上，心肺復蘇成功的目的并不僅僅是恢復自主循環(huán)和呼吸，而是盡可能減少腦功能損害。因此，腦復蘇已成為心肺復蘇的研究熱點和難點。高壓氧在腦復蘇中的應用已很久，一般認為它可以解決心肺復蘇后機體臟器的缺血缺氧，有利于腦功能的恢復，并主張及早應用[1-3]。但也存在一些爭議，即早期應用高壓氧是否影響機體的氧化/抗氧化穩(wěn)態(tài)，是否可提高治療效果和改善患者的預后[4-7]。

1資料與方法

1.1一般資料 71例均是心肺復蘇成功后來我院門急診和住院的腦復蘇患者，有明確的心搏驟停和心肺復蘇病史。所有納入試驗的患者排除閉鎖綜合征、腦死亡、高度癡呆、抑郁癥、器質(zhì)性精神病的病例。其中男性42例，女性29例，年齡1～74歲，平均36．5歲。原發(fā)病包括麻醉意外16例，心臟疾病11例，窒息9例，電擊傷4例，溺水4例，肺栓塞3例，低血糖3例，劇烈運動中心臟驟停3例，腦血管病3例，藥物過敏2例，手術(shù)后心臟驟停2例。另外還有自縊、藥物中毒、哮喘、等各1例，無誘因心臟驟停5例。

1.2評定標準和方法按照2001年我國重新修訂的PVS診斷和療效評分標準(南京標準)[8]，即把意識障礙分為5種類型：腦死亡、昏迷、植物狀態(tài)(Vegetative state，vs)、最低意識狀態(tài)(minimally conscious state，MCS)、閉鎖綜合征。在保證患者生命體征平穩(wěn)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、顱內(nèi)壓正常的前提下進行評定，并排除鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、抗驚厥、抗癲癇、抗精神藥物等對意識的影響。同時也注意某些藥物對評定的干擾，如左旋多巴、唑吡坦、興奮性腦代謝藥物等，以及其他可能的影響因素，如感覺缺失、運動障礙、失語等。分別在在高壓氧治療前和發(fā)病后的第6個月進行意識狀態(tài)評定[9]。

1.3 HBO治療前的意識狀態(tài)昏迷狀態(tài)34例，最低意識狀態(tài)6例，植物狀態(tài)31例。

1.4試驗分組根據(jù)發(fā)病到第1次高壓氧治療時間，將試驗分成早期高壓氧組和晚期高壓氧組。早期組是發(fā)病1w內(nèi)實施高壓氧治療的患者，共18例(男10例，女8例)，其中12h內(nèi)2例，24h內(nèi)4例，48h內(nèi)3例，3d～7d內(nèi)9例；晚期組是發(fā)病1w后實施高壓氧治療的患者，共53例(男34例，女19例)，其中2w內(nèi)9例，4w內(nèi)24例，4w以后的20例。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病原因、基礎(chǔ)疾病等方面無差別。但高壓氧治療的介入時間有差別，決定介入時間的因素主要取決于患者到我院就診的時間和心肺復蘇后生命體征的穩(wěn)定情況，就診時間早、呼吸循環(huán)基本穩(wěn)定，高壓氧治療就可以在早期進行。

1.5方法①高壓氧治療方案。采用空氣加壓艙，壓力為0.2MPa，吸氧時間30min×2，中間休息10min，10次為1個療程(每個療程中間休息2d)，總療程3～5個。氣管切開患者給予艙內(nèi)呼吸機(接高壓氧氣)或?qū)夤懿骞芸谶B接于高壓氧接口；②其他內(nèi)科治療方法。所有患者均給予改善腦循環(huán)(銀杏葉提出物)、抗自由基(依達拉奉)、維生素B族、神經(jīng)營養(yǎng)劑(奧拉西坦)等，并給予預防應激性潰瘍和感染治療。

1.6輔助檢查在救治的不同階段內(nèi)給予腦核磁共振(M對)和腦電圖(EEG)檢查。

1.7統(tǒng)計學處理均數(shù)比較采用t檢驗，率比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 HBO綜合治療6個月后意識狀態(tài)評定情況情況71例患者均在完成高壓氧綜合治療后給予意識狀態(tài)評定。其中，早期高壓氧組的18例，清醒、健康、思維清晰、能從事工作和正常生活的4例：清醒、輕殘但可自理生活5例(有效)，最低意識狀態(tài)2例(無效)，植物狀態(tài)生存7例(無效)，有效率為50％。晚期高壓氧組共計53例，清醒、健康、思維清晰、 能從事工作和正常生活的9例(有效)，清醒、輕殘但可自理生活的15例(有效)，最低意識狀態(tài)4例(無效)，植物狀態(tài)生存的25例，有效率為45．3％。兩組進行有效率的比較，P>0.05，差異不顯著。但兩組的有效率與國內(nèi)外現(xiàn)有的報道結(jié)果(2％～10％)比較，其差異均非常顯著，有統(tǒng)計學意義，見表1 。

2.2不同HBO介入時間點與治療效果情況：高壓氧治療的介入時間從心肺復蘇后的6h~1個月，各治療時間點的腦復蘇有效率與時間早晚并沒有直接的關(guān)聯(lián)，雖然病例數(shù)量有限，但提示高壓氧介入時間可能不是影響腦復蘇效果的主要決定因素，見表2。

2.3發(fā)病原因與治療效果情況心肺腦復蘇的成功率與原發(fā)病之間的關(guān)系也一直存在爭議，本項研究因單項病因的病例數(shù)量少，無法進行統(tǒng)計學分析，但總體分析可以看出：①創(chuàng)傷性較非創(chuàng)傷性的腦復蘇成功率高；②在非創(chuàng)傷性中，低血糖性腦損害的腦復蘇效果明顯優(yōu)于那些直接缺氧性損害，如循環(huán)驟停、麻醉意外、窒息、自縊、哮喘、溺水等，見表3。

2.4輔助檢查結(jié)果

2.4.1腦CT或腦MXI的影像學結(jié)果呈明顯的時間特性，并與病情的輕重呈明顯的關(guān)聯(lián)。在非創(chuàng)傷性的重度腦損害中，腦水腫在72h內(nèi)漸進加重至高峰并持續(xù)1w左右，表現(xiàn)為溝回消失，環(huán)池減小，腦室縮小甚至消失，腦實質(zhì)均勻受損，結(jié)構(gòu)紊亂；而后水腫逐漸減輕，至發(fā)病2w影像學基本恢復正常。在發(fā)病后1～3個月的時間內(nèi)，腦損害繼續(xù)發(fā)展，先是全腦結(jié)構(gòu)紊亂，灰白質(zhì)分界不清，溝回消失，后期則出現(xiàn)腦萎縮征象，即腦皮層萎縮，呈\"核桃\"狀，腦室增大增寬。外傷性腦損害則不同，腦水腫發(fā)生的早且兇猛。

2.4.2腦電圖(EEG)的表現(xiàn)也與病情的輕重有明確的關(guān)聯(lián)，所有重度損害均有腦電頻率和波幅的變化，主要為慢波(6波)、低幅為主。尤其在損害后期，各區(qū)無正常波形，代之為波幅低平甚至呈直線。

3討論

隨著現(xiàn)代急救醫(yī)學的發(fā)展，越來越多心搏驟停的患者在心跳和呼吸停止后的一定時間內(nèi)被成功救治，恢復了自主心跳和呼吸，但這只是一個階段性的成功，真正的挑戰(zhàn)是腦復蘇問題，其原因大腦細胞的耐腦缺氧時問非常短(6min)，一旦超過腦細胞的耐受極限將發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損害[10-12]。高壓氧治療的主要機制是提供高濃度、高分壓的氧，解決組織缺氧問題，同時高壓氧在神經(jīng)損傷疾病中的治療作用也得到普遍認可，所以在我國早期應用高壓氧進行腦復蘇就被提出來，且認為越早越好[13]。本試驗主要探究高壓氧治療介入時間的早晚對腦復蘇成功率的影響，觀察早期高壓氧組(包括6h內(nèi)、12h內(nèi)已經(jīng)進行高壓氧介入的病例)腦復蘇的影響。試驗結(jié)果顯示，早期高壓氧組的腦復蘇成功率(50％)并不高于晚期高壓氧治療組的腦復蘇成功率(45.3％)，提示超早期、早期高壓氧治療不能明顯提高腦復蘇的效果。不僅如此，早期高壓氧治療受到諸多因素的限制，如心肺復蘇后循環(huán)、呼吸功能的穩(wěn)定性，高壓氧艙內(nèi)的救治設備，高壓氧專業(yè)人員艙內(nèi)的救治技術(shù)和水平，患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、全身狀況等，都對高壓氧的安全治療產(chǎn)生影響，有時甚至是致命的。所以早期高壓氧治療要進行全面評估，多方面考慮，以保證高壓氧治療的安全為第一要素。

當然，如果患者條件穩(wěn)定，早期進行高壓氧治療也有必要。那么，什么時間為最佳高壓氧介入時間。從試驗情況以及缺氧后腦損害的病理過程分析，發(fā)病后第10～15d進行高壓氧治療效果更好。主要原因在于，①此時患者心肺功能更穩(wěn)定，不易受艙內(nèi)環(huán)境影響；②在于此時腦損害的早期致病因素，如炎癥反應、氧化自由基損害、水腫等都處于結(jié)束階段，高壓氧即可發(fā)揮正作用，又不會增加\"二次打擊\"。

高壓氧的作用機制可能在于保護殘存細胞、促進腦細胞功能恢復和增強神經(jīng)功能的重塑。試驗中，兩組的腦復蘇的總有效率為46.4％，而國際國內(nèi)報道的腦復蘇成功率為2％～10％[14-15]，二者比較有明顯的差異性，說明高壓氧對腦復蘇有確切的治療意義。需要指出的是雖然高壓氧在腦復蘇恢復治療中的作用是不可替代的，但我們也發(fā)現(xiàn)高壓氧不是萬能的，它不能\"起死回生\"，對那些因缺氧時間過長而死亡的神經(jīng)細胞再給氧是無效的。因此，高壓氧治療作用的前提是在心肺復蘇時大腦為\"不全缺氧\"，即大腦皮層細胞沒有完全死亡，有部分殘存的細胞，此為腦復蘇的治療，特別是高壓氧治療提供了機會和可能。所以，在綜合進行腦復蘇的基礎(chǔ)上輔以高壓氧治療，可減少神經(jīng)細胞的繼發(fā)死亡，起到事半功倍的效果。

高壓氧治療是否越多越好，多少次可達到最佳效果，同時又不浪費醫(yī)療資源。我們的試驗提示：30~40次高壓氧治療，基本可以得到滿意效果。如再盲目增加高壓氧治療的次數(shù)，也無法明顯提高高壓氧的效果，這與國外的報道基本一致。

參考文獻：

[1]葉任高．內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：226-233.

[2]陳清棠．臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：381-382.

[3]何志紅，蘇現(xiàn)輝，狄小平，等．高壓氧促進腦復蘇的臨床療效觀察[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2006，28(2)：81-82.

[4]劉玉青，何揚，郝彤，等．高壓氧在超長心肺復蘇后續(xù)治療中的應用[J].中華航海醫(yī)學與高氣壓醫(yī)學雜志，2004．1l(1)：49.

[5]王普清，羅韻文，羅文浩，等．高壓氧綜合治療持續(xù)性植物狀態(tài)患者的療效及其影響因素分析[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2003．25(3)：167-168.

[6]孟慶剛，謝曉宇，吳嗣洪．腦復蘇的高壓氧治療[J].中國急救醫(yī)學，2000，20(11)：666.

[7]連文洪，謝金祥．心肺腦復蘇后高壓氧綜合治療搶救電擊傷1例[J].中華航海醫(yī)學與高氣壓醫(yī)學雜志，2004，11(1)：61.

[8]景炳文．心肺復蘇中忌諱問題商榷[J].中國急救醫(yī)學，2006，26(3)：203.

[9]周渭卿．陪艙人員出艙后昏迷1例[J].中華航海醫(yī)學與高氣壓雜志，2004，01.

[10]李自力，張立平．急性一氧化碳中毒病理機制研究進展[J].中華急診暇舉雜志，2005，14(3)：263-264.

[11]喬坤，謝小梅，涂超群，等．高壓氧對急性一氧化碳中毒治療療[J].中華急診醫(yī)學雜淼，2006，7(15)：662-663.

[12]王漢斌，安瑩波．急性一氧化碳中毒的診治與預防[J].中國醫(yī)刊，2006，10(41)：5-8.

[13]李德馨心.肺腦復蘇專題座談會紀要[J]. 解放軍醫(yī)學雜志，1986，11(9):242.

[14]王一鑊.心肺腦復蘇進展[J].中國急救醫(yī)學，1991，11(5):28.

[15]劉金玲，隋文樂，崔毅，等.高壓氧治療顱腦外傷療效及影響因素分析[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2004，26(4):88.編輯/哈濤