摘要：目的 提高醫(yī)療病歷書寫質(zhì)量。合格率要達到100%，優(yōu)良率要達到90%以上。方法 把全面開展病歷質(zhì)控前2個月和開展后2個月質(zhì)控數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。結(jié)果 通過全面開展病歷質(zhì)控的一系列措施以后，病歷質(zhì)量有了很大的提高，杜絕了4級病歷，3級病歷也有顯著的減少，合格率、優(yōu)良率有顯著的提高。結(jié)論 提高病歷書寫質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，為臨床、科研提供真實、準(zhǔn)確的原始資料。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療病歷；質(zhì)控；方法；措施；成效

病歷書寫是醫(yī)師工作的一種基本功，病歷質(zhì)量控制（下面簡稱質(zhì)控）工作是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心的部分。病歷是患者接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法則和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性[1]。

1資料與方法

1.1一般資料把全院在崗的62個住院醫(yī)師作為研究對象，其中主任醫(yī)師7人，副主任醫(yī)師18人，主治醫(yī)師21人，醫(yī)師16人。

1.1.1質(zhì)控點

1.1.1.1及時性、時限性入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)在患者入院24h內(nèi)完成；24h出入院記錄、24h入院死亡記錄應(yīng)在患者出院、死亡24h內(nèi)完成。首次病程記錄，應(yīng)在患者入院8h內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，D型病例上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)在入院后12h內(nèi)完成、、、等等一些有時間規(guī)定的項目。

1.1.1.2規(guī)范性病歷資料是否完整，是否符合規(guī)定，（湖南省衛(wèi)生廳2010年7月出版的病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例醫(yī)療質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)）特別是電子病歷，是否有粘貼錯誤（姓名、性別、年齡、診斷、癥狀、體征）體格檢查是否露項，前后是否矛盾等等。

1.1.1.3準(zhǔn)確性各項核心制度是否落實，三級醫(yī)師查房制度完成情況，3d內(nèi)確診率，抗生素的使用，中藥的使用率。符合臨床路徑的患者是否走了路徑，優(yōu)勢病種是否按程序在做，等等。

1.1.1.4質(zhì)量性上級醫(yī)師查房制度落實情況，有無內(nèi)涵，鑒別診斷是否合理、突出重點。各種檢驗的陽性指標(biāo)病志是否有記錄和分析。

1.1.2質(zhì)控方法

1.1.2.1環(huán)節(jié)質(zhì)控上級醫(yī)師隨時檢查：院質(zhì)控專干每月分上、中、下旬抽查在架病歷40%，重點是查及時性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性。

1.1.2.2終末病歷-三級質(zhì)控三級質(zhì)控：一級：管床醫(yī)生自控。二極： 科質(zhì)控員、上級醫(yī)師、科主任科控。三級：院質(zhì)控專干實行院控。

1.2全面開展病歷質(zhì)控活動的主要措施

1.2.1完善病歷三級質(zhì)控，措施落實到位。

1.2.2全院開展質(zhì)控講座請本院質(zhì)控科長或外院的質(zhì)控專家來院講課。

1.2.3重點科室重點質(zhì)控，每周抽一個下午到一個科室，質(zhì)控專干隨機抽查每個管床醫(yī)生的一份在架病歷，針對問題當(dāng)面講解、及時糾正。參加人員有分管業(yè)務(wù)的付院長或醫(yī)務(wù)科長、院質(zhì)控專干、科主任及全科所有的醫(yī)師和進修、實習(xí)人員。

1.2.4個別溝通質(zhì)控專干環(huán)控時發(fā)現(xiàn)問題，及時找醫(yī)師溝通、或電腦留言，24~48h復(fù)查。

1.2.5全院病歷質(zhì)控的結(jié)果，參與科室績效評分，實行獎懲制度，并與科主任、科質(zhì)控員的職務(wù)津貼掛鉤。每月質(zhì)控專干把各科室質(zhì)控數(shù)據(jù)在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上和醫(yī)院質(zhì)量分析會上公開， 使科主任、院領(lǐng)導(dǎo)更加重視。

1.2.6全院開展病歷知識考試，全院管床醫(yī)師參加。加強醫(yī)師的崗前培訓(xùn)，病歷書寫考試要過關(guān)才能上崗。

1.2.7每個科室自己每月要召開病歷質(zhì)量分析會，并有書面記錄可查。

1.3統(tǒng)計學(xué)所采用的方法所有計算資料均采用χ2檢驗，一切數(shù)據(jù)都是由SPSS14.0進行的統(tǒng)計分析，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義是以P＜0.05。

2結(jié)果

介于病歷在醫(yī)療活動中扮演的重要角色。2013年5月我院開始全面病歷質(zhì)量，從院長、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科到所以在職的醫(yī)師均參加。通過6個月的努力病歷質(zhì)量有了顯著的提高。下面我就活動開展之前2013年3、4月和活動開展之后2013年11、12月質(zhì)控情況介紹見表1、表2。

3討論

由上可見，通過二組表格數(shù)據(jù)對比，不難看出，在加強醫(yī)療病歷質(zhì)控以后，病歷質(zhì)量有了長足的進步。消滅了4級病歷，減少了3級病歷，合格率、優(yōu)良率均有提高。P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。不僅提高了醫(yī)師病歷書寫能力，還提高了醫(yī)師工作思維方式、醫(yī)學(xué)理論知識，養(yǎng)成良好的工作方式，打好扎實的基本功。加強了法律意識，跟患者或患者家屬更好的溝通，減少了醫(yī)療糾紛。也為臨床科研、醫(yī)療糾紛提供了原始、真實的資料。達到了預(yù)期的目的。病歷質(zhì)控工作要常抓不懈，窮無止境，病歷質(zhì)控人人參與、個個有責(zé)。

參考文獻：

[1]湖南省衛(wèi)生廳編.《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）》[M].湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2010.

編輯/哈濤