摘要：目的闡述某醫(yī)院使用魚骨圖法對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)進(jìn)行管理的過(guò)程，并通過(guò)歷年數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，為同行單位提供參考和借鑒。方法使用原因型魚骨圖法對(duì)某醫(yī)院在職業(yè)暴露防護(hù)管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析。結(jié)果魚骨圖法可針對(duì)職業(yè)暴露防護(hù)管理的當(dāng)前問(wèn)題理清思路，尋找根本原因，為擬定改進(jìn)措施提供思路。結(jié)論正確運(yùn)用魚骨圖分析法，可使管理思維更加條理和系統(tǒng)，有助于分析和解決問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：魚骨圖；根本原因分析法；職業(yè)暴露

The Application of in the Hospital Occupational Exposure Management and the Effect Evaluation

QIU Yue-quan，F(xiàn)ENG Hong，HUANG Hai-yan

(Mianyang City People's Hospital，Mianyang 621000，Sichuan，China)

Abstract：ObjectiveFishbone diagram was used to explore the risk factors of medical personnel's occupational exposure protection in some hospital. The process of the analysis was elaborated in this paper， simultaneously with the effect evaluation through the historical data trends. We hope this paper can provide a reference for the peer unit. MethodsThe reason type of fishbone diagram was applied in this paper， analyzing the problems of hospital's occupation exposure management. ResultsIt was found that using the fishbone diagram will help to solidify thoughts， explore the root cause of current problem in the occupational exposure management， and provide ideas for improvement measures. ConclusionThe correct use of fishbone analysis can help to think more orderly， systematic， and solve the problems more quickly and effectively.

Key words：Fishbone diagram；Root cause analysis；Occupation exposure

魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問(wèn)題\"根本原因\"的一種分析方法，又被稱為\"因果圖\"或\"石川圖\"，是一種幫助使用者發(fā)現(xiàn)、分析和解決問(wèn)題根本原因的分析工具，具有簡(jiǎn)便實(shí)用、深入直觀的特點(diǎn)。某醫(yī)院在醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)管理上，通過(guò)運(yùn)用魚骨圖對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析、改進(jìn)和追蹤，取得了較好效果。現(xiàn)將醫(yī)院應(yīng)用理論指導(dǎo)實(shí)踐的過(guò)程及其效果闡述成文，分享使用方法和經(jīng)驗(yàn)，供各兄弟單位參考，以實(shí)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)共享，相互學(xué)習(xí)和可持續(xù)改進(jìn)的目的。

1資料與方法

1.1職業(yè)暴露危險(xiǎn)因素的魚骨圖分析 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)務(wù)人員面對(duì)各種高危因素，職業(yè)暴露防護(hù)管理的重要性不言而喻，尤其是對(duì)HCV、HBV、HIV感染者的血液體液的暴露，易給醫(yī)護(hù)人員造成緊張和恐懼心理[1]。目前，對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露進(jìn)行影響因素分析的研究較多，既往研究多采用純文字?jǐn)⑹龅姆椒ㄟM(jìn)行分析[2-3]，本文在前述研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際工作，采用魚骨圖分析方法對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素進(jìn)行闡述，分析結(jié)果參見下圖。

圖1 魚骨圖1

如圖所示，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素主要包括\"生物/感染性危險(xiǎn)因素\"、\"化學(xué)藥物損傷\"、\"物理性損傷\"和 \"社會(huì)心理因素\"四個(gè)方面。其中，接觸患者血液、體液和分泌物等這類生物因素又是醫(yī)務(wù)人員最為直接、普遍和常見的職業(yè)暴露途徑，其他研究結(jié)果也顯示，生物因素是職業(yè)暴露中最主要因素。

要對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露進(jìn)行科學(xué)有效的管理，需要\"用數(shù)據(jù)說(shuō)話\"，通過(guò)對(duì)職業(yè)暴露相關(guān)數(shù)據(jù)信息的搜集、整理和分析，用以發(fā)現(xiàn)、分析問(wèn)題、提出對(duì)策解決問(wèn)題、落實(shí)改進(jìn)意見，并對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。上述利用數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)院質(zhì)量管理的思路符合新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)醫(yī)院管理模式\"從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理\" 的要求。然而，利用數(shù)據(jù)進(jìn)行管理是建立在數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確、及時(shí)的基礎(chǔ)上，要通過(guò)數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露進(jìn)行科學(xué)有效管理，醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生職業(yè)暴露后按要求及時(shí)上報(bào)是基礎(chǔ)前提，需引起重視。

1.2針對(duì)主要問(wèn)題的魚骨圖分析 2009年全年醫(yī)院職業(yè)暴露數(shù)為35例，從我院職能部門、醫(yī)護(hù)人員訪談中獲知，醫(yī)院全年的職業(yè)暴露實(shí)際發(fā)生數(shù)應(yīng)當(dāng)高于上報(bào)數(shù)，存在漏報(bào)情況。并且，其他研究顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露率約為70%~80%[4-5]，我院數(shù)據(jù)遠(yuǎn)低于該水平。完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)是科學(xué)有效管理的基礎(chǔ)，管理者可以通過(guò)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)、分析問(wèn)題，從中找出主要問(wèn)題，并有針對(duì)性的提出改進(jìn)措施，進(jìn)行實(shí)施、反饋和評(píng)價(jià)。因此，針對(duì)當(dāng)時(shí)存在的漏報(bào)問(wèn)題，“提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，降低職業(yè)暴露漏報(bào)率”便成為是我院職業(yè)暴露管理的重要基礎(chǔ)工作。下面，筆者將對(duì)我院使用魚骨圖法進(jìn)行分析、解決問(wèn)題的過(guò)程進(jìn)行闡述，并對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

采用原因型魚骨圖對(duì)\"職業(yè)暴露產(chǎn)生漏報(bào)情況的原因\"的分析結(jié)果，用以尋找主要原因，并提出相應(yīng)改進(jìn)措施，見圖2。

圖2 魚骨圖2

2結(jié)果

魚骨圖分析結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)暴露的認(rèn)知程度，制度流程的規(guī)范合理程度，臨床科室與相關(guān)職能部門的監(jiān)管力度和溝通效果，以及全科、全院對(duì)職業(yè)暴露認(rèn)知的整體氛圍都是可能造成漏報(bào)的影響因素。針對(duì)漏報(bào)現(xiàn)象，進(jìn)一步找出主要原因并提出改進(jìn)措施，下文將著重對(duì)人員認(rèn)知因素進(jìn)行闡述。

通過(guò)魚骨圖分析與調(diào)查訪談相結(jié)合進(jìn)行分析，人員認(rèn)知具體分析為：①認(rèn)識(shí)缺位-不知。有醫(yī)務(wù)人員，尤其是護(hù)理人員職業(yè)暴露的防護(hù)意識(shí)欠缺，對(duì)工作中的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足，誤認(rèn)為\"被針頭、利器\"刺傷是常事、小事、無(wú)大礙；還有人員有自認(rèn)倒霉的心理；甚至有實(shí)習(xí)人員因擔(dān)心被批評(píng)的膽怯心理隱瞞不報(bào)。上述認(rèn)識(shí)缺位在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)中也較為普遍[6-7]。②知識(shí)欠缺-不會(huì)。醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)暴露相關(guān)防護(hù)知識(shí)的掌握不充分、不到位，尤其是在護(hù)工、實(shí)習(xí)人員中更為薄弱，其他研究中也有類似報(bào)道[8]。③知行分離-不做。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員雖對(duì)職業(yè)暴露有正確的理論知識(shí)，但因覺(jué)得麻煩等原因?qū)е耚"有知行分離\"的現(xiàn)象，這歸根到底還是認(rèn)識(shí)不到位的體現(xiàn)。

根據(jù)上述分析結(jié)果，我院采取措施對(duì)職業(yè)暴露管理中存在的漏報(bào)問(wèn)題進(jìn)行整改，改進(jìn)措施包括：①提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)認(rèn)知。加強(qiáng)自身防護(hù)是減少職業(yè)暴露的根本所在，我院通過(guò)院科兩級(jí)培訓(xùn)和考核，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)暴露潛在危害的認(rèn)知和正確防護(hù)知識(shí)的掌握，規(guī)范其上報(bào)行為；②進(jìn)一步完善職業(yè)暴露防護(hù)和報(bào)告相關(guān)制度，使制度流程進(jìn)一步規(guī)范合理且更有操作性；③加強(qiáng)院科兩級(jí)在職業(yè)暴露及上報(bào)方面的管理，加強(qiáng)科室、部門間的溝通協(xié)調(diào)，營(yíng)造良好氛圍，完善\"執(zhí)行、監(jiān)督、反饋和可持續(xù)性改進(jìn)\"的PDCA循環(huán)；④制定并完善職業(yè)暴露防護(hù)保障體系，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期體檢并建立健康檔案等措施。

3討論

3.1魚骨圖法的使用效果評(píng)價(jià) 通過(guò)根本原因分析-魚骨圖法的運(yùn)用，該醫(yī)院在醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)管理中取得較好效果，下面通過(guò)近年來(lái)職業(yè)暴露上報(bào)數(shù)的變化來(lái)體現(xiàn)成效。

該醫(yī)院在2009~2013年的職業(yè)暴露數(shù)變化情況，見圖3，反映了該醫(yī)院在近幾年職業(yè)暴露防護(hù)管理上的歷程，也是醫(yī)院將根本原因分析方法（魚骨圖）運(yùn)用到醫(yī)療管理、并取得效果的實(shí)踐過(guò)程。下面將這個(gè)變化發(fā)展的過(guò)程歸納為\"認(rèn)識(shí)不足\"、\"認(rèn)識(shí)提高\(yùn)"、\"鞏固加強(qiáng)\"、\"效果初顯\"四個(gè)階段，現(xiàn)結(jié)合數(shù)據(jù)變化對(duì)這4個(gè)階段概括如下。

3.1.1\"認(rèn)識(shí)不足\"階段 早期（2011年之前），該醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)暴露（例如針刺傷）認(rèn)識(shí)不到位、重視不足，易發(fā)生\"未按要求上報(bào)\"的情況，從而導(dǎo)致上報(bào)數(shù)低于實(shí)際發(fā)生數(shù)。該現(xiàn)象可以從圖1中2009~2010年職業(yè)暴露上報(bào)數(shù)處于低水平得到反映。

3.1.2\"認(rèn)識(shí)提高\(yùn)"階段 2010~2011年，醫(yī)院職能部門和各相關(guān)科室通過(guò)培訓(xùn)指導(dǎo)、加強(qiáng)監(jiān)管，提高了醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)暴露潛在危害及其上報(bào)重要性的正確認(rèn)識(shí)，職業(yè)暴露上報(bào)數(shù)大幅提高，漏報(bào)情況減少。當(dāng)然，也不排除因醫(yī)務(wù)人員數(shù)量增加或?qū)嶋H發(fā)生數(shù)增加所導(dǎo)致的數(shù)量變化。

3.1.3\"鞏固加強(qiáng)\"階段 2012年在2011年基礎(chǔ)上有所增加，提示職業(yè)暴露發(fā)生數(shù)的報(bào)送情況較為準(zhǔn)確完整；同樣不排除因醫(yī)務(wù)人員數(shù)量增加或?qū)嶋H發(fā)生數(shù)增加所導(dǎo)致的數(shù)量變化。

3.1.4\"效果初顯\"階段 2013年數(shù)據(jù)較前期有所下降，數(shù)據(jù)提示，通過(guò)落實(shí)改進(jìn)措施，加強(qiáng)職業(yè)暴露的培訓(xùn)和監(jiān)管，職業(yè)暴露發(fā)生數(shù)有所下降，醫(yī)院的職業(yè)暴露防護(hù)管理成效初步顯露。

圖3 職業(yè)暴露上報(bào)數(shù)

3.2下一步工作方向 如前所述，通過(guò)使用魚骨圖對(duì)我院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)的管理工作取得了一定成效，但在醫(yī)院感染和職業(yè)暴露整體形勢(shì)仍然嚴(yán)峻的情況下，我院職業(yè)暴露防護(hù)工作仍然任道重遠(yuǎn)。

在職業(yè)暴露防護(hù)管理上，我院在繼續(xù)鞏固前期成果的基礎(chǔ)上，將進(jìn)一步對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行強(qiáng)化管理，加強(qiáng)對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露人員的追蹤調(diào)查力度，例如手術(shù)室、產(chǎn)房等，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理操作，減少職業(yè)暴露發(fā)生。此外，針對(duì)可能發(fā)生職業(yè)暴露的新領(lǐng)域（如護(hù)工、實(shí)習(xí)人員）、新環(huán)節(jié)（如病案科人員在裝訂病案過(guò)程中被訂書釘、剪刀的扎傷）進(jìn)行擴(kuò)大管理。

綜上所述，魚骨圖分析方法可以幫助使用者針對(duì)當(dāng)前問(wèn)題理清思路，系統(tǒng)全面考慮問(wèn)題，找出原因并提出改進(jìn)措施，是有效的質(zhì)量管理工具之一。

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編輯/張燕