摘要：兒科臨床教學(xué)中要用病例來完成理論和實(shí)踐的結(jié)合，在使用病例完成兒科教學(xué)任務(wù)的過程中，要樹立依法應(yīng)用病例完成教學(xué)任務(wù)的觀念是社會(huì)發(fā)展的必然，本文從兒科臨床教學(xué)實(shí)踐中使用病例教學(xué)的法律依據(jù)、病例教學(xué)與患者的權(quán)利及兒科臨床教學(xué)實(shí)踐中依法實(shí)施病例教學(xué)的幾個(gè)方式三個(gè)方面進(jìn)行闡述，以期使兒科臨床課教師和醫(yī)學(xué)生樹立依法行醫(yī)觀念，避免發(fā)生侵權(quán)行為，防止醫(yī)患矛盾發(fā)生。

關(guān)鍵詞：兒科；臨床；教學(xué)實(shí)踐；法律

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床教學(xué)實(shí)踐工作需要患者來幫助完成教學(xué)任務(wù)，這些被用來協(xié)助臨床教學(xué)任務(wù)完成的患者通常被叫做病例。這種以教學(xué)為目的之病例教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的基本內(nèi)容；是將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的重要途徑；更是培養(yǎng)兒科醫(yī)師不可缺少的環(huán)節(jié)。長期以來我國醫(yī)學(xué)教育一直沿用這種教學(xué)模式，也得到了社會(huì)和患者的理解和認(rèn)可。近年來，隨著市場經(jīng)濟(jì)體制的建立與完善；公民法律意識(shí)的增強(qiáng)；個(gè)人權(quán)益的重視；獨(dú)生子女越來越多。人們對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和內(nèi)容有了更高的要求，患方不愿意協(xié)助教學(xué)，不愿意成為教學(xué)\"標(biāo)本\"的情況在教學(xué)醫(yī)院屢見不鮮。我們應(yīng)該從市場經(jīng)濟(jì)體制和法律的角度上，重新審視病例教學(xué)制度，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員要關(guān)心患者的權(quán)益，認(rèn)真對待兒科臨床實(shí)踐中的法律問題，并在兒科臨床教學(xué)中重視對學(xué)生進(jìn)行法律觀念滲透，樹立依法行醫(yī)的觀念。

1兒科使用病例教學(xué)的法律依據(jù)

我國的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院是一種公益性為主的福利性衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，這是憲法的規(guī)定。其特征不僅表現(xiàn)在其具有救死扶傷、治病救人的法定義務(wù)，而且還具有類似科研機(jī)構(gòu)的教學(xué)功能。衛(wèi)生部頒布的《全國醫(yī)院工作條例》第二條規(guī)定：\"醫(yī)院必須以醫(yī)療工作為中心，在提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，保證教學(xué)和科研任務(wù)的完成，并不斷提高教學(xué)質(zhì)量和科研水平\"；第十七條規(guī)定：\"醫(yī)院要在保證醫(yī)療質(zhì)量、完成醫(yī)療任務(wù)的基礎(chǔ)上，積極承擔(dān)高、中等醫(yī)藥院校學(xué)生臨床教學(xué)和畢業(yè)實(shí)習(xí)、以及在職人員進(jìn)修培訓(xùn)任務(wù)。\"由此可見，\"醫(yī)療、教學(xué)和科研\(zhòng)"是醫(yī)院的三大法定義務(wù)。要完成好教學(xué)任務(wù)，根據(jù)醫(yī)學(xué)教育的規(guī)律和經(jīng)驗(yàn)，在臨床教學(xué)過程中選擇一些癥狀典型的患者采集病史、體格檢查、教學(xué)觀摩等方式是中外教學(xué)醫(yī)院的\"不成文的慣例。\"兒科教學(xué)中使用病例，既是教學(xué)的需要也有法律的依據(jù)。

2病例教學(xué)與患者的權(quán)利

雖然法律規(guī)定了醫(yī)院在教學(xué)中能夠使用病例，但并未要求患者必須服從醫(yī)院成為教學(xué)病例。更沒有要求患者為了醫(yī)院的教學(xué)而無條件地放棄自身的權(quán)利?；純鹤鳛椴±?，配合醫(yī)院完成教學(xué)任務(wù)的行為則構(gòu)成行政（教育）法律關(guān)系，法律關(guān)系的主體是醫(yī)院和學(xué)校、行政主管部門以及接受培訓(xùn)的人員，并不包括患者?；颊咦鳛椴±霈F(xiàn)在該法律關(guān)系中常常淪為完成行政（教學(xué)）任務(wù)的手段，在這種意義上講，患者的地位與醫(yī)療教學(xué)儀器類似，變成了該法律關(guān)系中的客體。這顯然侵犯了患者作為有生命的自然人的基本權(quán)益。是對\"人\"的社會(huì)價(jià)值和自身價(jià)值的嚴(yán)重侵犯。是法理上的沖突。

醫(yī)院能否在教學(xué)中利用患兒作為病例和幫助教學(xué)，這在我國法律中并無明確規(guī)定。但首先應(yīng)重視和保護(hù)患兒的權(quán)利，兒科臨床病例教學(xué)中涉及患兒的具體權(quán)利主要有：

2.1人身權(quán)人身權(quán)是指與公民人身不可分離而又沒有直接經(jīng)濟(jì)內(nèi)容的權(quán)益。

在兒科病例教學(xué)中的人身權(quán)保護(hù)，關(guān)系到患兒的生命權(quán)、身體權(quán)和健康權(quán)。醫(yī)院不能只考慮教學(xué)的需要，不管患兒的健康是否許可，而發(fā)生一些侵犯患兒人身權(quán)的違法行為。比如遇到一個(gè)典型陽性體征的患兒，觀摩、體查次數(shù)太多而影響其休息，不利于康復(fù)；發(fā)生醫(yī)源性感染，患上新的疾病等。

2.2健康權(quán)是指自然人保持身體機(jī)能正常和維護(hù)健康利益的權(quán)利。大多數(shù)的監(jiān)護(hù)人不愿意其小孩被當(dāng)做臨床教學(xué)病例，主要是來自于兩個(gè)方面的障礙：①監(jiān)護(hù)人不懂醫(yī)，不了解臨床教學(xué)病例的意義，不知道醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)師培養(yǎng)的方式；②主要擔(dān)心接觸患兒的醫(yī)學(xué)生太多，有損健康。既不利于患兒原有疾病的康復(fù)，還可能造成新的傷害。當(dāng)我們在教學(xué)中需要某個(gè)患兒作為病例時(shí)，如果沒有如實(shí)的向患兒和家屬告知，不事先征得患者監(jiān)護(hù)人的同意，或者在患者提出異議時(shí)以種種理由，甚至態(tài)度強(qiáng)硬地要求患者配合，這對于患病求醫(yī)的患者來說無異于一種精神上的強(qiáng)制。首先違反了民法的自愿原則，等于強(qiáng)迫患者犧牲其健康權(quán)。在病例教學(xué)中如果發(fā)生意外，或者出現(xiàn)了患者認(rèn)為的損害結(jié)果。醫(yī)方將會(huì)面臨醫(yī)療糾紛官司。

2.3隱私權(quán)隱私權(quán)是指公民依法享有的私人信息不被非法刺探、搜集和公開、私人生活安寧不被非法侵?jǐn)_的獨(dú)立的人格權(quán)。按照民法理論，公民的身體尤其是身體的隱秘部位，屬于公民的領(lǐng)域，是公民的個(gè)人隱私，未經(jīng)許可任何其他人不得偷看、檢查公民身體。有關(guān)隱私權(quán)保護(hù)的規(guī)定散見于衛(wèi)生法律之中。

監(jiān)護(hù)人不愿意其小孩被當(dāng)做臨床教學(xué)病例，從隱私方面考慮主要是：①患兒的疾病、身體殘疾等隱私被醫(yī)護(hù)人員以外的人知道或被隨意擴(kuò)散，對小孩今后的成長不利；②未經(jīng)同意便被當(dāng)做醫(yī)療教學(xué)的\"實(shí)驗(yàn)品\"。面對眾多醫(yī)學(xué)生，裸露隱私部位、公開個(gè)人信息。將原本屬于醫(yī)生和患者之間的單獨(dú)交流變成了公開的教學(xué)，使患兒在無奈中把自己的隱私展示給了更多的人，不能接受。

患者到醫(yī)院求醫(yī)的目的是為了治病，為了治病，就需要暴露一些平時(shí)我們不會(huì)在陌生環(huán)境下暴露的\"隱私\"。還得向醫(yī)生如實(shí)交代一些可能連親屬也不告知的秘密。這可以看成是患者將隱私權(quán)讓位于生命健康權(quán)，行使隱私支配權(quán)。即使這樣，醫(yī)師介入患兒的隱私，其合法與違法之間的間隙也非常狹窄，一般認(rèn)為只能與治療有關(guān)。而病例教學(xué)，能否介入患者隱私，其合法性還在爭論，我國法律沒有明確的規(guī)定。病例教學(xué)中的隱私權(quán)糾紛在法庭上屢有發(fā)生。更要求醫(yī)院在病例教學(xué)中注意患兒隱私的保護(hù)，有時(shí)盡管得到了患兒和其監(jiān)護(hù)人的同意，作為教學(xué)病例也不應(yīng)當(dāng)不注意語言和環(huán)境，不能偏離傳遞醫(yī)學(xué)知識(shí)的本旨。在病例中取得的資料如果用在公益或者其他用途如科普展覽或醫(yī)學(xué)書刊上則有可能構(gòu)成侵權(quán)。總之不能擴(kuò)大隱私權(quán)的傳播范圍。醫(yī)院在安排臨床教學(xué)時(shí)有義務(wù)以一種敏感的、負(fù)責(zé)的態(tài)度去關(guān)注患兒的隱私權(quán)保護(hù)。

2.4未成年人保護(hù)兒科病例都是14歲以下的兒童，也是我國法律重點(diǎn)保護(hù)的未成年人范圍。《中華人民共和國未成年人保護(hù)法》第四十六條規(guī)定：\"未成年人合法權(quán)益受到侵害時(shí)，被侵害人或其監(jiān)護(hù)人有權(quán)要求有關(guān)主管部門處理，或者依法向人民法院提起訴訟。第四十七條規(guī)定：\"侵害未成年人的合法權(quán)益，對其造成財(cái)產(chǎn)損失或者其他損失的，應(yīng)當(dāng)依法賠償或者承擔(dān)其他民事責(zé)任。\"這就要求我們在針對兒科臨床教學(xué)病例中，比成年病例更加注重其權(quán)益的保護(hù)。不僅僅要保護(hù)其身體健康，更要注意保護(hù)其心理健康。有時(shí)盡管其監(jiān)護(hù)人同意了，也不能不管患兒的害怕、恐懼等情緒強(qiáng)行為之。使其心里受到創(chuàng)傷，影響生長發(fā)育。

3兒科臨床教學(xué)實(shí)踐中對病例進(jìn)行法律保護(hù)的幾個(gè)方式

醫(yī)患關(guān)系中的醫(yī)患雙方的權(quán)利、義務(wù)不僅是法學(xué)關(guān)注的問題，更是醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)中的重要課題。醫(yī)學(xué)的發(fā)展也逐步摒棄了患者在醫(yī)患關(guān)系中是完全被動(dòng)的、完全被動(dòng)承受醫(yī)療者行為的觀念，更加注重患者人身權(quán)利的保護(hù)。在兒科臨床教學(xué)實(shí)踐中也應(yīng)該采取較好的方式來維護(hù)患兒的權(quán)利：

3.1教學(xué)醫(yī)院和醫(yī)療教學(xué)科研機(jī)構(gòu)的附屬醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)在就診前明確告知患者或者監(jiān)護(hù)人，其性質(zhì)是教學(xué)醫(yī)院或附屬醫(yī)院，負(fù)有教學(xué)、科研的任務(wù)，患者在就診時(shí)應(yīng)協(xié)助醫(yī)院完成其任務(wù)，患者有權(quán)選擇是否到該院就診。西方發(fā)達(dá)國家的實(shí)習(xí)醫(yī)院規(guī)定的特別嚴(yán)格，一個(gè)患者進(jìn)入這家醫(yī)院以后，首先被告知這是實(shí)習(xí)醫(yī)院，你得承擔(dān)一些因?yàn)閷?shí)習(xí)醫(yī)院所帶來的一些義務(wù)，如果同意就治療，如果不同意就建議轉(zhuǎn)院。同時(shí)對實(shí)習(xí)大夫在實(shí)習(xí)過程中，比如說實(shí)習(xí)人數(shù)的限制；實(shí)習(xí)方式的選擇；如何保護(hù)患者的權(quán)利等都有一個(gè)明確的規(guī)定。

3.2制定教學(xué)計(jì)劃時(shí)，充分考慮教學(xué)病例的權(quán)益和要求，選擇合適的病例。在選擇時(shí)遵循有利無害原則、公正原則、知情同意原則和自主原則

3.3在進(jìn)行病例教學(xué)前，必須將教學(xué)內(nèi)容、操作方式、學(xué)生數(shù)量、潛在的危害、應(yīng)急保護(hù)措施等事先明確告知，并且要經(jīng)過患者及監(jiān)護(hù)人的同意方可。不能采取欺騙、強(qiáng)迫的方式，更不能以患兒的治療權(quán)將受到影響來脅迫。

3.4給予必要的補(bǔ)償，更符合市場經(jīng)濟(jì)的要求。按照等價(jià)有償?shù)拿穹ň?，從醫(yī)院來講培養(yǎng)學(xué)生是收取了學(xué)費(fèi)的，患者為他提供了醫(yī)療教學(xué)的服務(wù)，應(yīng)該得到報(bào)酬，醫(yī)院也可以采用優(yōu)先提供治療、減免費(fèi)用等條件與教學(xué)病例簽署互惠協(xié)議來獲得教學(xué)病例。

總之，兒科臨床教學(xué)實(shí)踐中，應(yīng)保護(hù)好作為患兒的權(quán)利，明確患兒在協(xié)助醫(yī)院完成教學(xué)任務(wù)的同時(shí)，享有人身權(quán)、健康權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)和得到報(bào)酬等權(quán)益。依法保護(hù)\"兒科教學(xué)病例\"的權(quán)益是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。

參考文獻(xiàn)：

[1]李恩昌，曾建敏.衛(wèi)生法規(guī)概論[M].西安：陜西人民出版社，2009.

[2]喬世民.醫(yī)療糾紛與法律責(zé)任[M].人民軍醫(yī)出版社，1999.

[3]易著文，王秀英.兒科學(xué)臨床教學(xué)方法研究[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

編輯/王海靜