摘要：胃部影像學(xué)診斷在臨床非常普及，方法多樣，近些年有飛速發(fā)展，就影像學(xué)在胃部應(yīng)用的特點(diǎn)及各自優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行比較，分析各種類型病變適用的檢查方法或幾種檢查方法配合，以達(dá)到對(duì)胃Ca的分期、治療后效果觀察以及更為重要的早期病變更好的診斷，以給臨床以準(zhǔn)確可靠的影像信息。

關(guān)鍵詞：鋇餐透視；胃Ca；CT、MRI診斷；超聲胃造影；胃鏡檢查

胃部疾患在臨床中非常常見(jiàn)，胃腸道也是較早采用影像學(xué)檢查的系統(tǒng)之一。近幾十年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)尤其是計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展，很多新的檢查設(shè)備與技術(shù)在臨床的應(yīng)用，包括CT、MRI、超聲、電子纖維內(nèi)鏡等等。在眾多的先進(jìn)設(shè)備和檢查技術(shù)前，必須認(rèn)識(shí)到任何檢查方法均各有其長(zhǎng)處與不足；只有較詳細(xì)地掌握其性能，才能合理運(yùn)用各項(xiàng)技術(shù)，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，建立科學(xué)實(shí)用的檢查流程，作出盡可能準(zhǔn)確的診斷。

1 胃鋇劑造影及胃鏡檢查

傳統(tǒng)的胃部影像學(xué)檢查多以胃鋇劑造影及纖維內(nèi)鏡配合，給臨床提供較為完整的胃部病變的影像信息。

X線胃造影是常用的初選檢查法，胃部疾病的癥狀多種多樣，但并無(wú)特異性，臨床醫(yī)師依據(jù)臨床表現(xiàn)和體征判斷出患病的確切器官及作出某一疾病的診斷往往較為困難。X線胃腸道多相造影檢查不但能觀察胃本身以及鄰近器官病變所造成的形態(tài)改變，還能了解胃的功能狀態(tài)，是較好初選檢查方法。但傳統(tǒng)的單對(duì)比造影對(duì)粘膜細(xì)微病變的顯示明顯不足。電子纖維內(nèi)鏡可直接觀察粘膜面的變化，還可經(jīng)內(nèi)鏡直接取興趣區(qū)組織進(jìn)行組織學(xué)分析，使起源于胃腸道粘膜面上表淺、微小病變的檢出率大為提高，甚至還能在內(nèi)鏡下進(jìn)行簡(jiǎn)單治療。但內(nèi)鏡檢查也有一些不足，如體質(zhì)衰弱者，有嚴(yán)重心、腦、肺部疾患者，對(duì)吞咽障礙者，內(nèi)鏡檢查常不能提供幫助；也不能對(duì)病變侵犯的深度進(jìn)行顯示；內(nèi)鏡檢查還存在著一定的盲區(qū)，對(duì)病變部位的判定也常欠精確；此外患者不適感較明顯等。在胃腸診斷醫(yī)師與內(nèi)鏡醫(yī)師熟練掌握各自的技術(shù)基礎(chǔ)上，纖維內(nèi)鏡檢查和X線胃腸造影二者才能相互取長(zhǎng)補(bǔ)短， 發(fā)揮各自的長(zhǎng)處，互為補(bǔ)充[1]。相比胃鏡，傳統(tǒng)單對(duì)比胃腸造影的顯示細(xì)微病變明顯不足，推動(dòng)了胃腸雙對(duì)比造影技術(shù)的發(fā)展。

氣、鋇雙對(duì)比造影檢查技術(shù)與最初的胃腸道雙對(duì)比檢查技術(shù)完全不同，不但在檢查中同時(shí)運(yùn)用了氣體與鋇劑密度對(duì)比，在造影技術(shù)、成像原理、病變的表現(xiàn)等等方面亦不同，使許多單對(duì)比造影難以檢查的區(qū)域如賁門區(qū)、前壁，粘膜面上較表淺的糜爛病灶、線性潰瘍等均可有較好的顯示[2]。以此重新確立了胃腸道鋇劑造影的地位。融單對(duì)比與雙對(duì)比鋇劑胃腸道檢查技術(shù)于一體的動(dòng)態(tài)胃多相造影檢查，不但能與內(nèi)鏡一樣對(duì)粘膜表淺性病變作出診斷；而且檢查通常無(wú)盲區(qū)、操作方法簡(jiǎn)便、痛苦少，適應(yīng)范圍更廣，它更由于其本身具有的特殊長(zhǎng)處，在胃腸道疾病的診斷中有著其它檢查方法所無(wú)法實(shí)現(xiàn)的作用。

胃鋇劑造影已發(fā)展為數(shù)字化成像、多種采集方法及豐富的后圖像處理手段的階段。不但能很好的顯示常規(guī)造影所顯示的病變特征，也能發(fā)現(xiàn)淺小的與早期的病變，快速的采集手段能對(duì)一些功能性病變很好的顯示?？焖龠B續(xù)攝取圖像是數(shù)字成像胃腸檢查中的一大優(yōu)點(diǎn)，這對(duì)于處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的胃腸道檢查是極為有用的，良好的胃腸道多相造影檢查除可以顯示被檢器官的位置、形態(tài)、粘膜及粘膜下病變?cè)斐傻男螒B(tài)改變外，還可觀察器官的運(yùn)動(dòng)、接納、排出等改變，了解疾病所造成的病理生理變化，是其他方法所不及的。

2 胃CT檢查

CT由于其空間分辯率高，解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，目前仍是胃癌術(shù)前分期，特別是T分期的首選影像學(xué)檢測(cè)方法[2]。胃的CT檢查應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)檢查前的準(zhǔn)備，否則CT檢查很難取得理想的效果。胃為中空的肌性器官，常處于不同的收縮狀態(tài)下，為了能正確地判斷器官壁的真實(shí)厚度及發(fā)現(xiàn)其異常改變，CT檢查時(shí)必須口服適量的液體，使之充分?jǐn)U張，準(zhǔn)備不滿意而擴(kuò)張不好的胃部CT片極易因壁較厚容易造成誤診。純凈水作為器官擴(kuò)張的對(duì)比劑，應(yīng)用最為廣泛，效果也非常理想。含碘的高密度液體充盈器官腔內(nèi)后，其與器官壁之間的分辨力下降，且會(huì)遮蔽部分器官壁組織，影響對(duì)器官壁的觀察，以及對(duì)厚度的正確判斷。低張藥物可暫時(shí)性地抑制蠕動(dòng)，減少運(yùn)動(dòng)偽影；且低張后的器官也使患者容易耐受充液后的擴(kuò)張；對(duì)病變的顯示有利。胃的CT檢查體位根據(jù)需要顯示的不同部位，應(yīng)采取不同的或側(cè)或斜的體位，使全胃各部分顯示滿意。胃CT檢查可取仰臥右后斜位。只要胃內(nèi)飲水得當(dāng)，90%以上受檢者都能在一次CT連續(xù)掃描中將全胃顯示滿意，且不影響胃外其它臟器的觀察，可作為常規(guī)胃CT檢查體位。

CT 斷層掃描方式使之有非常高的密度分辨力，能顯示胃腸道各器官本身（壁）的橫斷面像。尤其是借助增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期顯示的粘膜下層對(duì)胃Ca的診斷非常重要。從而能直接地依據(jù)胃壁的厚度和病變形態(tài)、大小以及病變侵犯程度、與鄰近組織的關(guān)系等作出診斷。對(duì)確診的惡性腫瘤進(jìn)行較為可靠術(shù)前分期，對(duì)胃腸道惡性腫瘤治療后的隨訪復(fù)查，對(duì)胃鋇劑造影及內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的病變，幫助定位、定性[3]。同時(shí)可觀察肝臟及腹腔、腹膜后有無(wú)轉(zhuǎn)移灶，進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。但CT對(duì)較小的區(qū)域淋巴結(jié)及較小的網(wǎng)膜、系膜和臟器的轉(zhuǎn)移，敏感性和特異性均較低，在分期中可出現(xiàn)高估和低估[4]。

3 胃超聲檢查

胃經(jīng)腹超聲檢查運(yùn)用已經(jīng)較為普遍，且有它獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。受檢者以坐位、仰臥位和右側(cè)臥位為主，于左中上腹進(jìn)行系列縱橫向和斜向掃查。當(dāng)以特制的物質(zhì)充盈胃，并服用消泡劑以消除附于胃粘膜表面的小氣泡后，能清晰顯示胃壁各層結(jié)構(gòu)，可用來(lái)發(fā)現(xiàn)胃壁占位病變，判斷腫塊病變的起源；由于胃腔內(nèi)有滯留液時(shí)仍可超聲檢查，對(duì)于一些特殊情況如胃幽門梗阻伴胃潴留者可行超聲檢查。但有些特殊部位如胃底顯示常不夠理想。胃腸道內(nèi)鏡超聲采用較小的超聲探頭安置在纖維內(nèi)鏡頭端進(jìn)行胃腸道腔內(nèi)掃描，可以獲得更為清晰甚至直接在病變表面進(jìn)行掃描，而且它可對(duì)胃腸道壁內(nèi)、外的興趣區(qū)域進(jìn)行引導(dǎo)下的細(xì)針抽吸活檢。保證活檢正確、安全和有效。是纖維內(nèi)鏡活檢無(wú)法相比的[1]。超聲能對(duì)胃能力有限，對(duì)病變與周圍組織結(jié)構(gòu)的顯示能力有限，對(duì)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)侵犯和遠(yuǎn)處臟器（腹膜、肝）轉(zhuǎn)移顯示能力稍弱。有些情況如在鑒別胃淋巴瘤、胃浸潤(rùn)性癌、胃巨粘膜癥中，因三者都有相似的聲像圖而較困難?？诜曉煊皺z查有助于早期發(fā)現(xiàn)病灶，但目前診斷敏感性尚不高，而且又有較大的技術(shù)依賴性[5]。

4 胃MRI檢查

MRI因其掃描時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)、空間分辨率較差以及胃為空腔器官，可隨體位、呼吸變化及自身蠕動(dòng)等變化等原因，在胃腸病變中的應(yīng)用較其它系統(tǒng)較為滯后。但MRI有極好的組織分辨率，隨著掃描技術(shù)發(fā)展，如快速掃描技術(shù)和消除偽影序列及呼吸、心臟門控技術(shù)等應(yīng)用使胃腸道應(yīng)用報(bào)道已逐漸增多，且顯示效果并不遜于其它檢查。MRI自身所固有的多方位成像及較高的組織分辨力，促使MRI在胃部病變中的應(yīng)用逐漸增多。

胃MRI檢查一般以氣體或水?dāng)U張胃腔，靜脈注射釓劑增強(qiáng)，使胃壁各層及胃周間隙間關(guān)系能被很好地顯示。MRI檢查所采用的造影劑不盡統(tǒng)一，包擴(kuò)陰性造影劑如水、氣體等，陽(yáng)性造影劑如不同濃度的釓劑等。不同的對(duì)比劑有其自己的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)，放射科醫(yī)師可依據(jù)臨床情況、和所采用的脈沖序列，選用最為合適的。另外同CT一樣也要應(yīng)用抑制蠕動(dòng)的藥物，以得到更為清晰的圖像信息。掃描體位也是根據(jù)病變部位而采取適當(dāng)?shù)捏w位。

MRI已經(jīng)發(fā)展成為可以詳細(xì)評(píng)價(jià)胃排空和蠕動(dòng)的可靠的、無(wú)創(chuàng)性檢查方法，并且沒(méi)有電離輻射，也無(wú)需應(yīng)用影響胃生理學(xué)的胃內(nèi)插管。胃的肌層在T1WI上表現(xiàn)為在粘膜層、粘膜下層和高信號(hào)的腔外脂肪之間的低信號(hào)帶[3]。正常肌肉層的低信號(hào)帶增厚、中斷或消失，均提示病變侵犯肌層。因?yàn)樵缙谖赴┲磺址肝副诘酿つぜ梆つは聦?，胃壁厚度不一定發(fā)生改變，所以早期胃癌的MRI診斷仍然比較困難，只能從動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特征來(lái)推測(cè)[6]。T2期及以上分期胃癌在MRI延遲期掃描時(shí)病變區(qū)域明顯強(qiáng)化，比較容易診斷。總之，MRI在胃癌分期方面及判斷腫瘤浸潤(rùn)深度及周圍侵犯具有很高的準(zhǔn)確性。隨著MRI新技術(shù)的發(fā)展，MRI在胃部病變的診斷價(jià)值會(huì)進(jìn)一步得到體現(xiàn)。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描延遲期對(duì)胃癌漿膜面侵犯的診斷十分重要。進(jìn)展期胃癌在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI上表現(xiàn)為從黏膜面至漿膜面逐步強(qiáng)化，增強(qiáng)早期有利于病灶的檢出，而增強(qiáng)晚期則有利于準(zhǔn)確的分期[7]。MRI能對(duì)治療后殘余腫瘤與治療后的纖維化區(qū)分。

總之，鋇餐可全面直觀觀察胃形態(tài)、運(yùn)動(dòng)、排空等，但腫瘤侵犯程度及胃壁外情況無(wú)法顯示；CT、MRI可對(duì)大多數(shù)胃Ca作出準(zhǔn)確診斷，但需要增強(qiáng)掃描，費(fèi)用較高，且CT存在輻射危害；超聲檢查在顯示病變方面也尤其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但穿透能力受限制，在病變與周圍組織間關(guān)系、中晚期分期方面顯示不夠理想。胃鏡在直視下觀察，并可根據(jù)需要取活檢，臨床中應(yīng)用廣泛，但也有其盲區(qū)，痛苦較大。CT觀察胃壁增厚及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尤其是腫瘤分期及手術(shù)方式及評(píng)價(jià)預(yù)后均有很好的顯示。與超聲相比觀察范圍更全面。MRI根據(jù)信號(hào)不同顯示病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系、腫瘤分期及手術(shù)方式及評(píng)價(jià)預(yù)后均有很好效果。超聲在顯示早期胃Ca方面有較高的價(jià)值，但顯示與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系較CT及MRI稍差。大多數(shù)胃Ca上述手段均可憑一項(xiàng)技術(shù)作出較為可靠的診斷，有時(shí)需要兩種或多種影像學(xué)方法綜合互補(bǔ)達(dá)到最佳檢查效果。通常，大部分檢查者習(xí)慣超聲、鋇餐、CT、MRI定位后胃鏡活檢證實(shí)后行手術(shù)治療。

5 展望

上述各項(xiàng)檢查均有漏診或誤診早期胃Ca的報(bào)道，也有對(duì)其分期與病理比較略有差異。而胃Ca的早期診斷及準(zhǔn)確分期對(duì)臨床及患者愈后是至關(guān)重要的。各項(xiàng)檢查精細(xì)化、準(zhǔn)確操作的基礎(chǔ)上，對(duì)于早期胃Ca的清晰顯示及準(zhǔn)確診斷應(yīng)是胃部檢查技術(shù)發(fā)展及研究重點(diǎn)。更新的技術(shù)發(fā)展如果對(duì)早期病變更好的診斷及鑒別可能會(huì)有更高的價(jià)值，可更早干預(yù)，提高治療質(zhì)量。

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編輯/哈濤