摘要：目的 預(yù)防糖尿病腎病患者導(dǎo)管并發(fā)感染，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置的時(shí)間。方法 將我們臨床中遇到的1例糖尿病腎病血液透析導(dǎo)管感染病例進(jìn)行回顧性分析，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，并采取有效的干預(yù)措施。結(jié)果 患者1w 后復(fù)查創(chuàng)口處分泌物培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。結(jié)論 對(duì)糖尿病要早發(fā)現(xiàn)、早治療、延緩腎損害。一旦出現(xiàn)腎功能不全要早做評(píng)估、早期建立合適的透析通路、早行替代治療，對(duì)于血液透析患者要嚴(yán)格管理透析通路，防止感染的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎?。粚?dǎo)管感染

糖尿病腎病患者由于蛋白質(zhì)合成障礙，肌肉總量下降，血清肌酐值不是很高，故著手準(zhǔn)備腎臟替代治療的時(shí)機(jī)往往較晚，這就使得急透插管的患者相對(duì)增多。糖尿病腎病患者血管條件差，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的時(shí)間較長(zhǎng)致使臨時(shí)導(dǎo)管使用時(shí)間延長(zhǎng)增加了感染的機(jī)會(huì)，現(xiàn)將我們臨床中遇到的這樣1例糖尿病腎病血液透析導(dǎo)管感染病例報(bào)告如下。

1臨床資料

患者，女，53歲，糖尿病20余年，糖尿病胃輕癱、糖尿病血管病變、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變3年，發(fā)現(xiàn)肌酐升高（Cr366umol/L）8個(gè)月?；颊?010年4月27日因血鉀7.83mmol/L，肌酐675umol/L，行臨時(shí)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管血液透析治療。于6月23日行左前臂動(dòng)靜脈造瘺術(shù)，但因血管條件差，導(dǎo)絲不能通過(guò)，手術(shù)未成功，6月25日改行右前臂動(dòng)靜脈造瘺術(shù)。7月23日患者透析結(jié)束時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫38.5℃，急查血常規(guī)：WBC 9.3×109/L，NE% 80.92%，頸內(nèi)靜脈置管處發(fā)紅，無(wú)分泌物，留血培養(yǎng)，予泰能控制感染，7月27日停用。7月26日體溫降至37.8℃，透析過(guò)程中再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)，頸內(nèi)靜脈置管處紅腫有膿性分泌物，考慮深靜脈置管感染，予拔管并留取管尖及外周血培養(yǎng)。7月28日培養(yǎng)均回報(bào)：MRSA，萬(wàn)古霉素敏感，結(jié)合患者肌酐清除率予透后萬(wàn)古霉素0.5g靜點(diǎn)，靜點(diǎn)3次后，體溫降至正常。7月30日嘗試用動(dòng)靜脈瘺行血濾，因血流量不足，30min后提前回血時(shí)出現(xiàn)皮下血腫，并行右側(cè)股靜脈置管建立血透通路。8月4日～8月6日晚間患者低熱37～38℃。8月7日患者右前臂動(dòng)靜脈瘺口出破潰，伴膿血性分泌物，體溫在38.5～37.7℃，考慮患者在感染MRSA時(shí)皮下滲血，在局部形成感染灶，細(xì)菌毒素釋放入血而形成全身炎癥反應(yīng)，MRSA感染可能性大，仍予萬(wàn)古霉素控制感染，并行右側(cè)閉瘺加清創(chuàng)引流術(shù)，并留取分泌物培養(yǎng)，結(jié)果回報(bào)仍為MRSA，故繼續(xù)透后靜點(diǎn)萬(wàn)古霉素。同時(shí)用碘伏創(chuàng)口周?chē)?，范?gt;5cm，乳酸依沙吖啶溶液紗條引流，無(wú)菌紗布覆蓋，2次/d。安爾碘消毒股靜脈置管處2次/d，范圍>10cm，并于透析結(jié)束后先用生理鹽水沖管至透亮，再用10mg/ml的萬(wàn)古霉素按刻度封管，留30min后抽出萬(wàn)古霉素，再用生理鹽水沖管至透亮，純肝素鈉12500/2ml，按刻度封管。清創(chuàng)第2d體溫正常，3d血常規(guī)正常，1w后復(fù)查創(chuàng)口處分泌物培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。

2 體會(huì)

2.1盡早準(zhǔn)備動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 糖尿病腎病患者血清肌酐值不能準(zhǔn)確反應(yīng)疾病的嚴(yán)重程度，所以應(yīng)盡早著手準(zhǔn)備腎臟替代治療，Ccr10～15ml/min[SCr>442umol/L]就可以作為透析治療的指征[1]。自體性動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是最理想的選擇，但對(duì)于糖尿病腎病患者來(lái)說(shuō)，由于廣泛糖尿病血管病變，使動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺的失敗率高達(dá)30%～40%[2]，所以較早進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)，給動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有足夠的成熟期（8～12w），可以避免急透插管相應(yīng)的減少感染機(jī)會(huì)。

2.2臨時(shí)性中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間 臨床上對(duì)于部分未提前準(zhǔn)備透析通路而需要緊急透析的患者往往選擇中心靜脈置管。導(dǎo)管的出口與血管比較近，細(xì)菌容易進(jìn)血，插管在7～9d內(nèi)會(huì)產(chǎn)生細(xì)菌移位生長(zhǎng)，并隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)感染機(jī)會(huì)增加。故導(dǎo)管留置時(shí)間需要嚴(yán)格掌握，并做好護(hù)理工作，對(duì)于感染導(dǎo)管血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰才可置入新導(dǎo)管。

2.3動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺 成功的內(nèi)瘺應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，力爭(zhēng)一針見(jiàn)血，避免發(fā)生感染、血腫等并發(fā)癥。術(shù)后4w盡可能避免使用內(nèi)瘺，如必須使用，應(yīng)爭(zhēng)取一次穿刺成功，且穿刺點(diǎn)不宜離吻合口太近，同時(shí)在對(duì)側(cè)選一條靜脈通路做為血液回路。菌血癥時(shí)盡可能不用內(nèi)瘺，以防局部血腫造成感染。

2.4透析方式的選擇 血液透析仍是糖尿病終末期腎病患者最常用的治療方法。血液透析較腹膜透析充分、技術(shù)存活率高，但保存殘余腎功能差、存在血管通路問(wèn)題。透析登記資料比較血透和腹透的存活率發(fā)現(xiàn)，透析開(kāi)始前2年腹透患者的存活率優(yōu)于血透患者，而隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，血透患者的存活率超過(guò)腹透患者，因此，對(duì)于ESRD患者的一體化治療提倡首選腹透治療然后再適時(shí)轉(zhuǎn)向血透。有學(xué)者還提出對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可以行5～6次/w腹膜透析加一次血液透析治療[3]。

3結(jié)論

2008年USRDS報(bào)道，原發(fā)病為糖尿病的維持性血液透析（MHD）患者的5年生存率僅0.25～0.27，顯著低于原發(fā)病為慢性腎小球疾病者（0.42～0.44年）[1]。主要是由于糖尿病腎病患者血管條件差血透通路建立困難，并發(fā)癥多，容易感染，抵抗力低等。所以，對(duì)糖尿病要早發(fā)現(xiàn)、早治療、延緩腎損害。一旦出現(xiàn)腎功能不全要早做評(píng)估、早期建立合適的透析通路、早行替代治療，對(duì)于血液透析患者要嚴(yán)格管理透析通路，防止感染的發(fā)生。

糖尿病腎病患者多為中老年患者，并發(fā)癥較多，護(hù)理難度大。因此，做好有效的護(hù)理能使透析并發(fā)癥減少，并減少心血管疾病及感染的發(fā)生。預(yù)防和護(hù)理是糖尿病腎病維持性血液透析，降低病死率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。 患者的健康是多種因素作用的結(jié)果，需要患者、醫(yī)生、護(hù)士及家屬的全面配合。而護(hù)士與患者及家屬的接觸最多，應(yīng)做好溝通協(xié)調(diào)工作，使患者能積極主動(dòng)配合治療，提高其生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/許言