1臨床資料

患者劉某，女，32歲，停經(jīng)7w，因無(wú)意間發(fā)現(xiàn)下腹部增大3個(gè)月，考慮為絕經(jīng)期，未在意，近5d腫物迅速增大，伴腹部疼痛1d于2013年06月10日急診入院。本病例特點(diǎn)：①中年女性，病程較短，起病急。②該患3個(gè)月前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)下腹部增大，未在意，未治療。5d前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)腹部腫物，并伴有腫物迅速增大，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對(duì)癥治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，1d前患者出現(xiàn)腹部疼痛，以間斷性鈍痛為主，無(wú)明顯放射痛?；颊呒凹覍贋榍筮M(jìn)一步治療來(lái)我院，急診以\"腹部腫物\"收入院。病程中患者可自行排尿，尿頻，尿量少。③既往：2003年及2011年2次剖宮產(chǎn)病史。無(wú)其他特殊病史。④查體：腹部膨隆，下腹部可見(jiàn)一長(zhǎng)約15cm橫行陳舊性手術(shù)瘢痕，下腹及可觸及明顯腫物，大小約15×15cm，質(zhì)韌，活動(dòng)度差。輕微壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。未見(jiàn)胃腸型、蠕動(dòng)波、腹壁靜脈曲張及瘢痕。腹壁柔軟，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音4次/min。直腸指檢：未觸及明顯腫物。血HCG陽(yáng)性，尿常規(guī)及其他血液學(xué)檢查未見(jiàn)明顯異常。與患者充分溝通后行腹部CT檢查，結(jié)果回報(bào)： 腹腔及盆腔見(jiàn)類圓形囊性低密度影，大小約17.9cm×16.7cm，邊緣清晰，密度均勻，CT值約16.7Hu，病灶與子宮分界欠清晰。子宮體積增大，直徑約10.6cm×9.5cm，子宮壁增厚，其內(nèi)見(jiàn)混雜密度影。診斷提示： 腹腔及盆腔囊性占位性病變，詳見(jiàn)上述。子宮改變，請(qǐng)結(jié)合臨床（具體見(jiàn)圖1、圖2）。于2013年06月11日行剖腹探查術(shù)，術(shù)前10min導(dǎo)尿，引出尿液約200ml，腹部腫物未明顯縮小，術(shù)中探查見(jiàn)：腹腔內(nèi)粘連較重，尤以下腹明顯（既往有2次剖腹產(chǎn)史，已造成小腸不完全性腸梗阻，腸管明顯擴(kuò)張），適當(dāng)分離粘連后，見(jiàn)腹腔內(nèi)巨大腫物，但外被盆低腹膜，疑似膀胱，輔助腹內(nèi)擠壓，經(jīng)尿管排出500ml尿液，膀胱完全無(wú)收縮能力，馳癱于腹內(nèi)。進(jìn)一步分離粘連后解除小腸梗阻，請(qǐng)泌尿外科臺(tái)上會(huì)診，分離粘連，解除小腸不完全性腸梗阻，輔助膀胱排空尿液。膀胱長(zhǎng)期（2～3個(gè)月）不能正常排尿，術(shù)中診斷：神經(jīng)源性膀胱。原因：①盆腔二次手術(shù)粘連造成排尿受阻。②孕18w子宮壓迫加重排尿不暢。③孕酮對(duì)平滑肌的松弛作用。泌尿外科處理是保留尿管，充分排空膀胱2～4w，之后再行診治，部分患者可以康復(fù)，嚴(yán)重者需膀胱造瘺。產(chǎn)科會(huì)診意見(jiàn)待術(shù)后初步恢復(fù)轉(zhuǎn)產(chǎn)科進(jìn)行胚胎處理，視情況行藥流或引產(chǎn)，至此明確術(shù)中診斷：不完全腸梗阻，尿潴留，神經(jīng)源性膀胱。

該患者于2013年06月21日在產(chǎn)科行彩超引導(dǎo)下鉗刮術(shù)。

該患者于2013年07月01日拔除尿管，排尿正常，行殘余尿檢查，未見(jiàn)明顯異常。

2討論

盆腔粘連是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。盆腔粘連，使盆腔正常解剖關(guān)系改變， 增加再次手術(shù)的腸管損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，也是盆腔疼痛的原因之一，可導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生，對(duì)婦女健康危害很大。盆腔粘連與多種因素密切相關(guān)，包括腹膜縫合與否，子宮切口撕裂，盆腔炎癥，剖宮產(chǎn)術(shù)后感染等[1]，因此在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用紗布保護(hù)好腸管， 操作輕柔， 盡量減少羊水及血液進(jìn)入腹腔內(nèi)， 關(guān)閉腹腔前要予以擦凈。術(shù)后要預(yù)防感染， 鼓勵(lì)早期離床活動(dòng)、進(jìn)食， 促進(jìn)腸蠕動(dòng)， 減少腸粘連腸梗阻的發(fā)生[2]。

神經(jīng)源性膀胱是由于控制排尿功能的周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損害而引起的儲(chǔ)尿、排尿功能障礙。它直接影響患者的生活質(zhì)量，由此引起的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，給患者家庭及社會(huì)造成了重大的負(fù)擔(dān)。原因很多，外科方面主要是：中樞神經(jīng)手術(shù)或廣泛盆腔手術(shù)（如子宮癌根治術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)等）[3]。主要臨床表現(xiàn)：逼尿肌反射亢進(jìn)型的表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿失禁等，易出現(xiàn)膀胱病變，如泌尿系感染、結(jié)石等；逼尿肌無(wú)反射型的表現(xiàn)：殘余尿量增多，小便費(fèi)力，反射性排尿，尿潴留，易導(dǎo)致腎積水、尿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。同時(shí)有原發(fā)病的一系列表現(xiàn)。治療方法外科方面常見(jiàn)手術(shù)方式種類很多，如膀胱擴(kuò)大術(shù)、經(jīng)皮微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)等。神經(jīng)源膀胱的導(dǎo)尿治療是一常規(guī)方法[4]。間歇導(dǎo)尿?qū)τ谠S多神經(jīng)源患者的治療來(lái)說(shuō)是仍主流方法，同時(shí)進(jìn)行膀胱盆底肌訓(xùn)練。

總之，腹部術(shù)后粘連不僅可以造成腸梗阻，也可以粘連產(chǎn)生神經(jīng)源性膀胱，開(kāi)腹手術(shù)仍是解決腹部手術(shù)術(shù)后粘連不可或缺的手段。

參考文獻(xiàn)：

[1]靳軍，彩霞，王茜.剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔粘連相關(guān)因素分析[J].江創(chuàng)傷外科，2011，16（03）：335-336.

[2]金蘭.剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連致絞窄性腸梗阻誤診1 例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（04）：249.

[3]白智華.神經(jīng)源性膀胱的診治進(jìn)展[J].臨床薈萃，2013，28（01）：106-108.

[4]廖利民.神經(jīng)源性膀胱的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)，2011，26（03）：201-205.

編輯/孫杰