摘要：目的 探討關(guān)節(jié)鏡輔助下治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的方法與療效。方法 本院自2010年1月～2012年12月采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下骨折撬撥復(fù)位、植骨、雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療V、Ⅵ型復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折并ACL及半月板損傷患者8例，在關(guān)節(jié)鏡下行脛骨平臺(tái)骨折雙側(cè)鎖定鋼板有限切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)，雙股聚乙烯縫線固定ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折。結(jié)果 術(shù)后進(jìn)行隨訪，按照Rasmusse膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)5例，良2例，可l例，優(yōu)良率達(dá)到89%。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折具有創(chuàng)傷小、同時(shí)可處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷，符合現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)的原則。

關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)鏡；復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折；植骨；雙鋼板內(nèi)固定

脛骨平臺(tái)骨折是常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療不當(dāng)將導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能障礙[1]。本院自2010年1月～2012年12月采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下骨折撬撥復(fù)位、植骨、雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療V、Ⅵ型復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折并ACL損傷及半月板損傷患者8例，取得了顯著的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組8例病例中，男5例，女3例；年齡21～59歲，平均37歲。致傷原因：車(chē)禍傷6例，砸傷及墜落傷2例。均為閉合新鮮骨折。2例合并半月板損傷，1例合并前交叉韌帶損傷。骨折類(lèi)型按照Rasmusse分型均為V、Ⅵ型復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折。術(shù)前均行CT及MRI檢查。所有患者均無(wú)血管神經(jīng)損傷及嚴(yán)重內(nèi)科疾患。

1.2方法 患者入院后先行局部冷敷、消腫，用石膏托或牽引制動(dòng)。1 w左右消腫后手術(shù)。采用硬膜外麻醉或全麻，上止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾。采用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行膝關(guān)節(jié)探查，稍屈曲膝關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)鏡下反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)血凝塊及碎片；沖洗干凈后，探查是否有交叉韌帶、半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷，有無(wú)骨折塊塌陷及移位等。有半月板損傷，給予成形或修整。如發(fā)現(xiàn)有前交叉韌帶脛骨端撕脫骨折者，用2條平行韌帶縫線縫過(guò)ACL基底，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5 cm處縱行切開(kāi)，顯露脛骨皮質(zhì)，用前叉脛骨導(dǎo)向器，自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向ACL附著點(diǎn)前內(nèi)及前外側(cè)分別作2個(gè)骨道，將ACL縫線拉出。患者取輕度屈膝位，然后拉緊縫線使前叉撕脫骨塊完全復(fù)位，屈伸膝關(guān)節(jié)，確認(rèn)固定牢靠后，用雙股愛(ài)惜邦縫線在脛前骨橋處打結(jié)固定。如無(wú)斷裂但有松弛者，給射頻作熱攣縮處理。骨折手術(shù)取小切口，盡量不切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，雙側(cè)用解剖鎖定鋼板固定。對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷者，在脛骨皮質(zhì)開(kāi)一小骨窗，在關(guān)節(jié)鏡下將塌陷平臺(tái)撬起至關(guān)節(jié)面平整，取自體髂骨或人工骨植入塌陷關(guān)節(jié)面下方、壓實(shí)。將開(kāi)窗骨塊放回到原處。

1.3術(shù)后處置 常規(guī)行石膏托固定2 w，術(shù)后12 h開(kāi)始預(yù)防深靜脈血栓形成；術(shù)后48～72 h拔除引流管，開(kāi)始進(jìn)行股四頭肌和胭繩肌等長(zhǎng)收縮功能練習(xí)，并逐步進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，拆除石膏托后，盡早進(jìn)行功能練習(xí)；3～4 w屈膝至90°以上，6 w開(kāi)始不完全負(fù)重練習(xí)。

2結(jié)果

所有患者均獲得了隨訪，隨訪8～20個(gè)月，8例患者無(wú)1例發(fā)生感染、深靜脈血栓、骨筋膜室綜合癥等并發(fā)癥。行功能檢查和X線檢查，脛骨平臺(tái)骨折都已骨性愈合，未出現(xiàn)塌陷等并發(fā)癥。按照Rasmusse膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)5例，良2例，可為1例，優(yōu)良率達(dá)89%。

3討論

脛骨平臺(tái)骨折是常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類(lèi)型，隨著現(xiàn)代骨科的發(fā)展，脛骨平臺(tái)骨折的治療理念不斷更新，從堅(jiān)固的內(nèi)固定轉(zhuǎn)為生物學(xué)固定，有限切開(kāi)、間接復(fù)位和生物學(xué)固定，是目前脛骨平臺(tái)骨折的治療方向[2]。除了注重骨折的治療外，也注重關(guān)節(jié)韌帶、半月板等組織的治療。與傳統(tǒng)手術(shù)方法比較，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療有著微創(chuàng)，軟組織情況損傷小，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，治療的關(guān)鍵是恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨面的平整及膝關(guān)節(jié)力線，最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減少關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。優(yōu)點(diǎn)是關(guān)節(jié)鏡下視野較好，創(chuàng)傷小，雙鎖定鋼板固定采用微創(chuàng)技術(shù)，為早期功能鍛煉創(chuàng)造了條件，清洗較為徹底，能將凝血塊、碎骨片等徹底的沖洗掉，減少遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。關(guān)節(jié)鏡還能發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)一些異常損傷，比如半月板、交叉韌帶損傷等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、修復(fù)和清除。V、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折其穩(wěn)定性差，是較常見(jiàn)的高能量暴力損傷，在關(guān)節(jié)鏡輔助下，塌陷的脛骨平臺(tái)可以獲得平整的復(fù)位，雙鋼板固定治療可靠。對(duì)ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，我們采用平行縫線法重建，操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，效果確切。但合并交叉韌帶完全斷裂的應(yīng)行二期重建。Eggers等[3]對(duì)比不同內(nèi)固定治療脛骨髁間棘骨折的研究顯示：與螺絲釘內(nèi)固定比較，雙絲線固定強(qiáng)度好；平行韌帶縫線固定適用于各種形態(tài)的骨塊和骨質(zhì)疏松患者，具有更好的生物學(xué)相容性。

總之，微創(chuàng)手術(shù)臨床療效顯著，能夠有效的改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，符合現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)的治療原則，值得臨床醫(yī)師推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]Lubowitz JH， Eison WS， Arthroscopic management of tibial plateau fractures.Arthroscopy，2004，20（6）：1063-1070.

[2]周方，等.有限切開(kāi)間接復(fù)位治療脛骨平臺(tái)骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（2）：203.

[3]Yamada H， Kato EH. Decreased serum levelsof maerphage migration inhibition factor in normal chromosome karyotype[J].Hum Reprod，2003，18（3）：616.編輯/張燕