脛骨平臺(tái)骨折是一種常見的骨折，因平臺(tái)坍陷導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平所以一般采用手術(shù)內(nèi)固定治療，治療脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)內(nèi)固定方法不斷得到改進(jìn)，但有時(shí)只強(qiáng)調(diào)手術(shù)方法的改進(jìn)，卻不重視康復(fù)護(hù)理，因而有許多患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮至關(guān)節(jié)僵直而影響膝關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而影響患者的日常活動(dòng)。傳統(tǒng)觀念因合并骨質(zhì)坍陷，內(nèi)固定治療術(shù)后4～6 w才開始膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)，并且內(nèi)固定術(shù)后合并石膏固定，膝關(guān)節(jié)不能得到早期鍛練，Ruedi TP[1]等觀點(diǎn)為恢復(fù)關(guān)節(jié)的適應(yīng)性，必須對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊進(jìn)行解剖復(fù)位和采取穩(wěn)定固定，在此基礎(chǔ)上需行即刻關(guān)節(jié)活動(dòng)、防止關(guān)節(jié)僵直和保證關(guān)節(jié)面愈合，恢復(fù)受損關(guān)節(jié)的功能，隨著手術(shù)固定方法的改進(jìn)，我科自2007年6月～2010年10月對(duì)43例脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者進(jìn)行護(hù)理理念的改變，積極的早期康復(fù)訓(xùn)練，明顯地提高了膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，防止骨折并發(fā)癥的發(fā)生，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，取得了很好的療效，現(xiàn)介紹如下。

1臨床資料

2007年6月～2010年10月本院手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折43例，均為創(chuàng)傷后2 w內(nèi)的新鮮骨折。男29例，女14例；年齡23～65歲，平均41.7歲。致傷原因：交通傷26例，高處墜落傷12例，摔倒5例。合并膝關(guān)節(jié)韌帶及半月板損傷者6例，其中內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂3例，前交叉韌帶斷裂1例。按骨折類型根據(jù)schatzker分類[1]：I型（外側(cè)髁楔性骨折或劈裂）13例。Ⅱ型（外側(cè)髁塌陷骨折）14例，Ⅲ型（脛骨嵴中央型骨折）2例，Ⅳ型（內(nèi)側(cè)髁骨折）3例，V型（脛骨平臺(tái)內(nèi)、外雙髁骨折）4例，VI型（平臺(tái)合并有干骺端及脛骨干的骨折） 7例。

2手術(shù)治療改進(jìn)

在既往脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療，因經(jīng)濟(jì)方面及治療理念方面主要恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，在骨折處理采用鋼板固定簡(jiǎn)單固定，內(nèi)固定強(qiáng)度及力度欠差，再行石膏或支具外固定，而隨著患者要求進(jìn)一步提高，手術(shù)理念的改變，手術(shù)方式的改進(jìn)，固定強(qiáng)度、骨折移位或塌陷的穩(wěn)定性提高，如V型、VI型骨折采用內(nèi)、外側(cè)鋼板支撐，外側(cè)、后方鋼板支撐為早期功能鍛練提供機(jī)會(huì)和改進(jìn)，在以往后方手術(shù)入路視為手術(shù)禁區(qū)。脛骨平臺(tái)粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)后復(fù)查，行內(nèi)外側(cè)，后路牢固內(nèi)固定，見圖1。

圖1 為脛骨平臺(tái)粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)

3術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練

因內(nèi)固定牢固，植骨充分，使脛骨平臺(tái)骨折變?yōu)橄鄬?duì)強(qiáng)硬的骨質(zhì)，堅(jiān)強(qiáng)的骨質(zhì)力度，可以早期功能鍛練。1例因合并前交叉韌帶損傷，3例合并內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂術(shù)后支具固定，所有患者術(shù)后3 d開始膝關(guān)節(jié)功能鍛練（除腫脹較重、滲出較多患者，行患肢直腿抬高活動(dòng)，行股四頭肌、踝關(guān)節(jié)鍛練，在術(shù)后5～7 d腫脹消失再行膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直鍛練）。膝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)方式：①患者平臥于床上，操作者左手托住患膝后方，右手托住患肢踝部使患肢因重力輕輕下沉，動(dòng)作一定要緩慢，一次下降幅度為屈曲5°為宜，然后重復(fù)活動(dòng)，每天加大活動(dòng)幅度10°～15°為宜，避免患者疼痛拒絕繼續(xù)鍛練，至少3次/d，動(dòng)作緩慢、力量輕柔既不會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)壓縮也不會(huì)導(dǎo)致鋼板或骨折骨塊過度受力。②如無合并其他外傷，患者左于床邊，同樣操作者左手托住患膝后方，右手托住患肢踝部使患肢因重力輕輕下沉。③伸直鍛練：在踝部墊一柔軟的毛巾，第一次鍛練膝關(guān)節(jié)前方放置1 Kg的米袋，然后逐漸加重2 Kg、3 Kg、4 Kg、5 Kg，放置時(shí)間為15～30 min/次，3次/d，可以根據(jù)體重情況適當(dāng)增加重量。

4鍛練注意事項(xiàng)

①觀察患膝疼痛腫脹情況，如明顯腫脹，不能盲目功能鍛練，匯報(bào)醫(yī)師協(xié)助分析，避免傷口裂開。②觀察疼痛反應(yīng)，一定查清疼痛原因，不可盲目給予鎮(zhèn)痛劑。③觀察患肢血運(yùn)情況預(yù)防發(fā)生深靜脈血栓和嚴(yán)重腫脹導(dǎo)致骨筋膜室綜合征發(fā)生。

5結(jié)果

對(duì)于2007年6月～2010年10月對(duì)43例脛骨平臺(tái)骨折患者，因3例內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂，不能行早期功能鍛練，其余40例患者均給予不同程度的功能活動(dòng)，術(shù)后2 w（為積極行膝關(guān)節(jié)功能鍛練建議患者術(shù)后2 w后出院），其中19例膝關(guān)節(jié)屈曲超過105°，12例膝關(guān)節(jié)屈曲超過100°，7例超過90°，1例因骨折嚴(yán)重伴坍陷，達(dá)到70°，1例為老年患者因疼痛不配合活動(dòng)達(dá)到60°，根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]，優(yōu)良率超過95%，在鍛練活動(dòng)過程為出現(xiàn)傷口裂開、明顯滲血，復(fù)查X線未出現(xiàn)內(nèi)固定改變及骨折移位。

6討論

膝關(guān)節(jié)若固定時(shí)間過長(zhǎng)，早期未進(jìn)行有效的鍛練，容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬，即使后期積極正確的活動(dòng)，肌腱及膝關(guān)節(jié)軟組織在術(shù)后3 w內(nèi)容易發(fā)生粘連，關(guān)節(jié)腔內(nèi)血痂也是導(dǎo)致粘連的重要因素。在既往醫(yī)護(hù)人員要求患者術(shù)后3～6 w即骨折愈合Ⅱ期開始功能鍛練，以免導(dǎo)致骨折處或內(nèi)固定移位，塌陷骨質(zhì)再次塌陷，通過分析膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡可知，膝關(guān)節(jié)屈曲受力點(diǎn)不在脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，股骨內(nèi)外髁為軸向運(yùn)動(dòng)，應(yīng)力點(diǎn)在股骨髁、股四頭肌關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)處，不會(huì)導(dǎo)致脛骨面再次坍陷，只要包扎活動(dòng)緩慢、輕柔一般內(nèi)固定材料都可以抵抗活動(dòng)應(yīng)力，結(jié)合術(shù)中采用內(nèi)、外側(cè)鋼板支撐，外側(cè)、后方鋼板支撐，不會(huì)導(dǎo)致骨折移位，所以我科改變既往觀點(diǎn)給予患者術(shù)后2～3 d即開始早期活動(dòng)，在軟組織出現(xiàn)粘連前即使關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)到正?；顒?dòng)范圍，一旦發(fā)生粘連患者需要經(jīng)受巨大痛苦且鍛練效果差，功能恢復(fù)優(yōu)劣直接影響患者的生活質(zhì)量，臨床工作中應(yīng)醫(yī)護(hù)密切配合，針對(duì)每個(gè)患者不同的心理給予有效的心理護(hù)理，特別是早期多數(shù)患者怕痛和怕影響傷口愈合而不敢活動(dòng)，通過耐心的解釋，患者全部積極配合。有報(bào)道[3]膝關(guān)節(jié)采用CPM應(yīng)用輔助鍛練，因CPM在鍛練中力量恒定，不能合理控制，為出現(xiàn)意外情況我科在上述40例患者中未采用CPM輔助鍛練?；贾?fù)重訓(xùn)練為防止負(fù)重使關(guān)節(jié)面塌陷， 6～8 w后扶拐活動(dòng)。

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編輯/肖慧