摘要：心力衰竭是心內科常見性疾病，屬于一種不斷發(fā)展的病種。發(fā)生此病后，即便不會對心臟造成新損害也會導致心功能不全病癥的不斷惡化，重者直接影響到患者的生命安全，不容小視。本文中，結合臨床工作經驗談一談急性心力衰竭與慢性心力衰竭的診斷與治療。

關鍵詞：心內科；心力衰竭；診斷治療

心力衰竭是心內科的常見性疾病，下面結合多年的臨床工作經驗談一談急性心力衰竭與慢性充血性心力衰竭的診斷與治療。

1 急性心力衰竭的診療

1.1臨床表現

1.1.1表現癥狀 2013年度，筆者對于60例急性心力衰竭的患者進行研究。發(fā)現多數患者癥狀典型，46例患者表現為突然重度呼吸困難、出現強迫端坐性呼吸、患者出現面色灰白并伴有發(fā)紺與煩躁，咳嗽加劇，18例患者伴有咳粉紅色泡沫痰，還有14例患者出現神志模糊，視為重度病癥的表現。

1.1.2表現體征 患者血壓在早期時升高，隨著病情持續(xù)發(fā)展，其血壓出現下降，最終會導致心源性休克?；颊咝穆始涌欤谝恍囊魷p弱，有舒張早期奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進。

1.2診斷要點及鑒別診斷 急性心力衰竭與支氣管哮喘有相似的癥狀，經對上述60例患者的癥狀研究，發(fā)現支氣管哮喘一般發(fā)病于青少年時期曾有過敏史的患者。

1.3搶救措施

1.3.1體位 對發(fā)生急性心力衰竭的患者進行搶救時，應取半坐位或坐位，使患者兩下肢下垂。

1.3.2給氧 用高流量鼻管或面罩給患者吸氧，將50%的酒精或速尿60mg～80mg放入氧氣的過濾瓶中。

1.3.3立即建立靜脈通道，取嗎啡10mg/2ml/支，加入注射用水稀釋為6ml，立即靜脈緩注1/3量即2ml，必要時每10～15min重復2～3次。

1.3.4快速利尿降低心臟前負荷，速尿20mg靜注，第1次注射后4h再重復1次。若尿量增大時要及時停止利尿劑的使用，同時補充鉀鎂離子，避免由于低鉀血癥導致惡性心律失常的發(fā)生。

1.3.5洋地黃類藥物，西地蘭0.4mg/2ml/支，加入注射用水稀釋為5ml后緩慢靜注，2h后根據心率變化，可酌情再給0.2mg～0.4mg。

1.3.6血管擴張劑降低心臟后負荷。一般選擇：硝酸甘油15mg～20mg加入5%或10%GS250ml液體中，以10滴/min開始靜脈滴注，根據血壓變化控制靜脈滴注速度，最好用靜脈泵控制滴數。收縮壓維持在100mmHg左右，對原有高血壓者降壓幅度不超過80mmHg為度。

以上兩種擴張血管藥物避光治療效果明顯，治療中如果有血壓明顯下降的情況，可以在液體中加入40mg～80mg的多巴胺，注意一定要根據血壓的變化情況對多巴胺的濃度和靜脈滴注速度進行調整。

1.3.7改善通氣，喘定0.25稀釋后進行緩慢靜脈注射。

2 慢性充血性心力衰竭

2.1臨床表現 本文對另50例慢性充血性心力衰竭患者進行診療，其中左心衰竭患者為25例；右心衰竭患者為20例。左、右心衰竭同時存在的患者為5例。臨床表現如下。

左心衰竭患者主要表現為肺瘀血和心排血量降低。其癥狀主要表現在3方面：①不同程度的呼吸困難，出現勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，急性肺水腫；②患者咳嗽明顯，出現咯血的情況；③患者乏力、感到頭昏眼花、心跳加劇、出現少尿。右心衰竭患者主要表現在體靜脈瘀血，表現為腹脹、患者無食欲，伴有惡心，餐后更為嚴重，甚至嘔吐。雙下肢出現水腫、頸靜脈怒張、肝臟腫大。全心衰竭患者的臨床表現如上述同時存在。

2.2診斷要點及鑒別診斷 診斷患者有無明確的器質性心臟病，左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫等是診斷心衰的重要依據。

2.3治療措施

2.3.1病情不嚴重的基本病因的治療，應使患者積極控制血壓水平。查找并糾正發(fā)病誘因：是否存在感染、過度勞累、輸血、輸液過多過快、攝鹽過多等問題，并囑患者充分休息。

2.3.2藥物治療

2.3.2.1心衰標準化治療方案。利尿劑、ACEI類和β受體阻滯劑三種藥物聯合使用；為進一步改善癥狀、控制心率等，地高辛應是第四個聯用的藥物；醛固酮受體拮抗劑則可應用于重度心衰患者。

2.3.2.2利尿劑的應用。所有心力衰竭患者，有或曾經有過液體潴留者，均應使用利尿劑，利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物[1]。利尿劑必須最早應用，速尿應作為首選，雙氫克尿噻僅適于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常者。針對慢性心衰的患者一般情況，利尿劑從小劑量開始，聯合保鉀利尿劑間斷用藥：例如速尿20mg或氫氯噻嗪25mg，聯合螺內酯20mg，1～2次/d，連續(xù)服用4d/w停用3d的方案長期維持。注意觀察日尿量和夜尿量的變化，定期檢測血生化指標，尤其血鉀和血鈉的檢測。

2.3.2.3血管緊張素轉換酶抑制劑的應用 慢性心衰患者必須應用血管緊張素轉換酶抑制劑，而且需要終身使用，除非有禁忌證或不能耐受者[2]。從小劑量開始，代表藥卡托普利6.25mg～12.5mg，2次/d或依那普利2.5mg，2次/d，逐漸遞增，推薦用量為中等劑量或靶劑量；一旦調整到合適劑量，應終身維持使用。有低血壓史、糖尿病、氮質血癥以及服用螺內酯者，遞增速度宜慢。

2.3.2.4硝酸酯類藥物的應用 短期應用可明顯緩解呼吸困難的癥狀，但對于其改善心衰愈后及降低死亡率，則缺乏證據。代表藥消心痛10mg或單硝酸異山梨酯20mg，2～3次/d，中、重度心衰者可將10mg～20mg硝酸甘油加入5%或10%GS250ml液體中，從10滴/min開始緩慢靜脈滴注，逐漸增加用量至臨床癥狀緩解。第2次給藥要間隔10h以上，以防止耐藥性的出現。

3 結束語

從急性心力衰竭和慢性充血性心力衰竭兩種病癥來談心力衰竭的臨床表現和診療措施，注意了文中所述的關鍵點，對于心力衰竭患者的診治就會更為有效。希望所談能為心力衰竭的診斷與治療起積極作用。

參考文獻：

[1]黃芳，徐宏彬.參附注射液治療心力衰竭的系統評價[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2011，13：1103-1108.

[2]許偉海，邱澤亮.參附注射液對心力衰竭患者血漿腦鈉肽的影響[J].浙江中西醫(yī)結合雜志，2011，10696-697.編輯/哈濤