摘要：目的 探討跟骨鈦鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效。方法 對36例（40足）閉合性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折行切開復(fù)位鈦鋼板內(nèi)固定治療。結(jié)果 所有病例平均隨訪10（8～15）個月，骨折均愈合。根據(jù)Margland足部評分標(biāo)準(zhǔn)，療效優(yōu)23足，良12足，可3足，差2足。無1例出現(xiàn)傷口皮瓣壞死及傷口感染。結(jié)論 對于粉碎性跟骨骨折患者，跟骨鈦鋼板內(nèi)固定是一種固定可靠，安全有效的方法之一。

關(guān)鍵詞：跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；跟骨鈦鋼板；內(nèi)固定

跟骨骨折多為高能量損傷導(dǎo)致的粉碎性骨折，常累及距下關(guān)節(jié)，傳統(tǒng)的閉合手法復(fù)位或克氏針撬撥復(fù)位外固定治療效果欠佳，常后遺行走疼痛，扁平足和足部背伸受限。我科自2009年10月～2012年12月使用跟骨鈦鋼板治療粉碎性跟骨骨折36例（40足），獲得較好療效。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者36例（40足）皆為閉合性跟骨骨折，男26例，女10例；年齡24～61歲，平均年齡44.5歲。受傷原因：高處墜落傷30例，車禍傷4例，重物壓砸傷2例，損傷側(cè)別，左18例，右14例，雙側(cè)跟骨骨折4例。根據(jù)患者的跟骨正，側(cè)，軸位X片，按Sanders分型，II型7足，III 22足，IV型11足。傷后至手術(shù)時間為7～12 d，平均8d。

1.2方法 患者入院后，常規(guī)患足抬高制動，局部冰敷，及時使用脫水劑，待患足皮紋明顯后進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)采用椎管內(nèi)阻滯麻醉，單足采用健側(cè)臥位，雙足采用俯臥位。均采用跟骨外側(cè)切口，切開直至骨膜，注意傷口前端剝離顯露腓腸皮神經(jīng)，在骨膜下銳性剝離全厚皮瓣，使用3根克氏針分別鉆入外踝距骨骰輔助顯露，掀開爆開的跟骨外側(cè)壁，顯露塌陷的距下關(guān)節(jié)，使用克氏針牽引的同時內(nèi)翻跟骨暴露關(guān)節(jié)面，直視下用小號剝離器插入將坍陷的關(guān)節(jié)面抬起復(fù)位，盡量恢復(fù)前中后關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，加大牽引，雙手掌對向擠按跟骨內(nèi)外側(cè)面，恢復(fù)跟骨的長度，高度，寬度，將外側(cè)壁骨塊放回以支撐關(guān)節(jié)面骨塊，用克氏針臨時或用1枚皮質(zhì)骨螺釘將關(guān)節(jié)面骨塊固定到相對恒定的載距突骨折塊上，若無法維持關(guān)節(jié)面骨塊，取自側(cè)髂骨植骨，用粗克氏針自足跟部鉆入距骨維持復(fù)位，選擇合適的鈦鋼板適當(dāng)塑形固定，盡量做到三點(diǎn)固定[1]。常規(guī)放置橡皮片，間斷褥式全層縫合切口。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)制動，冰敷，加壓包扎，24～48 h內(nèi)拔除引流橡皮片，3 w拆線。早期鼓勵患者主動足趾及輕柔踝關(guān)節(jié)屈伸環(huán)轉(zhuǎn)等鍛煉，待傷口干燥后加大踝關(guān)節(jié)活動范圍，建議其行足底滾筒訓(xùn)練，術(shù)后1月非負(fù)重下地活動逐漸加強(qiáng)，術(shù)后2～3月根據(jù)骨折愈合情況完全負(fù)重。

2結(jié)果

本組36例平均隨訪10個月。骨折全部愈合，術(shù)后無1例出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷癥狀，傷口感染及行走時疼痛。2足切口轉(zhuǎn)折處傷口邊緣皮膚淺層壞死，經(jīng)換藥生長愈合。1例拆線后患者搔抓傷口痂皮并泡腳致切口轉(zhuǎn)折處出現(xiàn)滲液在外換藥1w后傷口擴(kuò)大返院，經(jīng)換藥生長愈合。療效采用Maryland足部評分系統(tǒng)，療效優(yōu)23足，良12足，可3足，差2足，優(yōu)良率87.5%。

3討論

3.1跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)時機(jī)，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，足跟部皮膚腫脹消退，皮紋出現(xiàn)時是手術(shù)的理想時機(jī)，一般在傷后7～10 d。筆者經(jīng)驗(yàn)局部冰敷，制動抬高，使用脫水藥物能有效縮短等待手術(shù)時間。

3.2跟骨鈦鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的術(shù)中技巧：①跟骨外側(cè)切口適用各類跟骨骨折，能很好顯露，距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)，注意切口L形轉(zhuǎn)折處圓潤，否則轉(zhuǎn)折處皮膚極易壞死。②遵循無創(chuàng)原則：全層切開外側(cè)皮瓣達(dá)跟骨骨膜，銳性剝離全厚皮瓣骨膜，禁用電刀電凝，使用3根克氏針分別鉆入外踝距骨骰輔助顯露，將皮瓣進(jìn)行\(zhòng)"不接觸\"牽開，防止皮膚損傷；在掀起皮瓣的過程中注意將皮瓣邊緣全層間斷縫合，以防止皮膚與皮下組織分離[2]。③復(fù)位時參照校陌平等[3]經(jīng)驗(yàn)，復(fù)位以內(nèi)側(cè)載距突骨塊為中心進(jìn)行后關(guān)節(jié)面復(fù)位，復(fù)位好關(guān)節(jié)面骨塊后用直徑1.5 mm克氏針臨時或用1枚皮質(zhì)骨螺釘固定到相對恒定的載距突骨折塊上。復(fù)位滿意后用粗克氏針自足跟粗隆處鉆入距骨維持復(fù)位，④植骨問題，塌陷的后關(guān)節(jié)面骨塊復(fù)位后，其下方常出現(xiàn)骨缺損區(qū)，是否植骨存在爭議[4]。有學(xué)者[5]認(rèn)為如果內(nèi)固定牢固且骨折穩(wěn)定，這個缺損或可以接受。主張不植骨者認(rèn)為跟骨以骨松質(zhì)為主，血運(yùn)好，正常跟骨體中心也沒有多少骨量，只是張力和壓力骨小梁，跟骨以松質(zhì)骨為主，骨折愈合能力強(qiáng)，無需植骨[6]。孫駿等[7]認(rèn)為跟骨骨折術(shù)中給以解剖重建鋼板的堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后避免早期負(fù)重，可減少骨折再次移位；植骨并不優(yōu)于不植骨，是否植骨可以根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合具體的病例進(jìn)行選擇。譚紅略等[認(rèn)為如缺損>2 cm3或關(guān)節(jié)面復(fù)位后的位置難以維持，需行植骨以防再次塌陷。本組僅2例植骨，術(shù)后均獲骨性愈合，筆者認(rèn)為可視術(shù)中情況選擇性植骨，能不植骨盡量不要植骨。只有當(dāng)術(shù)中鋼板螺釘不能維持關(guān)節(jié)面復(fù)位的情況下予以植骨撐起關(guān)節(jié)面骨塊維持復(fù)位。⑤重視術(shù)后傷處冰敷的作用，楊輝等[8]通過觀察結(jié)果提示有無冰敷對切口并發(fā)癥的發(fā)生無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但術(shù)后冰敷有利于止血，控制切口腫脹，減輕切口壓力，有利切口愈合。

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