摘要：分析在化療藥物靜脈給藥治療過程中出現(xiàn)的藥物外滲的原因及預(yù)防措施；針對2例絲裂霉素藥物外滲采取簡便有效的護理應(yīng)急對策。在臨床護理工作中加強化療藥物外滲的預(yù)防，盡早發(fā)現(xiàn)藥物外滲并行及時有效的處理是避免或減輕化療藥物外滲對局部組織損傷的關(guān)鍵措施。

關(guān)鍵詞：藥物外滲；原因；預(yù)防；應(yīng)急對策

近年來，惡性腫瘤的發(fā)病率日益增高，在全世界多個地區(qū)躍進死因的首位1；惡性腫瘤是一種常見病，常采用手術(shù)、放射、藥物及免疫方法等進行綜合治療。藥物治療在其中占有重要地位?？鼓[瘤藥物通過靜脈給藥是治療惡性腫瘤最常見的治療手段，但靜脈滴注或推注化療藥物時，若不進行及時有效的處理，可使化療藥物滲透到皮下組織，輕者引起紅腫、疼痛和炎癥，嚴(yán)重時可致組織壞死、化膿、可經(jīng)久不愈而致肢體功能受限，給患者帶來痛苦。因此，護士應(yīng)掌握化療藥物的不良反應(yīng)、藥物外滲的原因、預(yù)防及應(yīng)急對策，是確保醫(yī)療安全，減少護患糾紛，提高患者滿意度的有效方法。

1 臨床資料

我院普外科患者多為甲亢、甲狀腺包塊、急性闌尾炎、慢性膽囊炎膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、急性腸梗阻、急性胃腸穿孔、急性胰腺炎、乳腺癌、胃癌、十二指腸幽門梗阻、急性上消化道大出血、腹外疝、痔瘡、下肢靜脈曲張等多種需手術(shù)治療的常見病。由于我院未設(shè)立腫瘤?？?，有些乳腺癌、胃癌在我院普外科進行手術(shù)治療后，術(shù)后需要化療的患者常自己選擇到我院普外科進行化療，2000年～2007年共發(fā)生3起絲裂霉素外滲，其中1例未及時處理，導(dǎo)致靜脈穿刺部位，即左肘窩正中靜脈周圍組織壞死，換藥數(shù)月不愈，經(jīng)清創(chuàng)行肱二頭肌肌腱及皮瓣移植術(shù)后才得以愈合；2例于發(fā)現(xiàn)藥物外滲時及時進行有效的處理，未發(fā)生組織壞死及其他不良損傷，取得滿意療效。

2 化療藥物外滲的原因分析及預(yù)防措施

2.1 護士缺乏化療藥物對局部組織產(chǎn)生毒副反應(yīng)的相關(guān)知識化療藥物外滲對局部組織所產(chǎn)生的損傷對患者的打擊是完全可以預(yù)防避免的。所以護士在為患者進行化療前，一定要事先了解化療藥物的劑量、用法及相關(guān)毒性的處理，仔細(xì)查閱藥物說明書，甄別哪些化療藥外滲對局部組織產(chǎn)生腐蝕作用，是非常有必要的。

2.2 根據(jù)化療藥物外滲對局部組織的損傷程度，可將化療藥物分為三大類（發(fā)泡劑、刺激劑、非毒性劑） 發(fā)泡劑：能導(dǎo)致藥物外滲局部組織發(fā)生壞死或糜爛的藥物，如表柔比星、多柔比星（阿霉素）、絲裂霉素、長春堿、氮芥等。刺激劑：僅導(dǎo)致藥物外滲局部組織發(fā)生炎癥和疼痛，不會引起藥物外滲局部組織發(fā)生壞死或糜爛的藥物，如紫杉醇、5-氟尿嘧啶等。非毒性劑：不易導(dǎo)致藥物外滲局部組織發(fā)生炎癥及壞死的藥物，如甲氨喋呤等。

2.3 靜脈輸入化療藥物前是否建立安全有效的靜脈通道 護士在靜脈輸入化療藥物前，應(yīng)先用0.9%氯化鈉注射液建立好靜脈通道，繼續(xù)靜脈輸入試驗量的0.9%氯化鈉注射液，注意觀察輸液是否通暢、穿刺部位有無紅腫、詢問患者對靜脈穿刺部位是否有逐漸加重的疼痛感，如無異常方可遵醫(yī)囑輸入化療藥物。

2.4 靜脈穿刺部位的選擇不當(dāng) 應(yīng)避免在關(guān)節(jié)處、注射部位不易固定處進行靜脈穿刺，選擇以上部位靜脈給藥，由于肢體活動頻繁、不易固定很容易牽拉靜脈穿刺針造成穿刺針移位刺穿靜脈或穿刺針滑出血管外發(fā)生藥物外滲；靜脈穿刺也要避免在靜脈血管硬化部位及在同一靜脈部位反復(fù)穿刺，因靜脈損傷或血管硬化導(dǎo)致血管的脆性度高、管腔變窄血流不暢均極易發(fā)生藥物外滲。

2.5 護士靜脈穿刺的水平 護士如何選擇血管及選擇和患者血管粗細(xì)相配的靜脈留置針型號、靜脈穿刺技術(shù)的熟練程度，是直接影響靜脈穿刺成功的因素。因此，護士在進行靜脈穿刺時，首先要對患者的周圍靜脈血管進行評估，選擇合適的血管，對有些靜脈穿刺比較困難的患者，如體質(zhì)偏胖、老年人、長期輸液的患者等，需要靜脈穿刺技術(shù)精湛的護士來完成，以免造成患者的痛苦。

2.6人為造成的靜脈壓力升高 患者穿戴緊身衣物及醫(yī)務(wù)人員在靜脈穿刺部位的肢體上進行測量血壓等操作，均可造成靜脈壓力升高，靜脈回流受阻，增加藥物外滲的危險。護士在為患者進行化療前，要先檢查患者的穿戴是否松緊適宜，如不符合要求應(yīng)耐心的做好患者的解釋工作，要求患者更換寬松的衣物。醫(yī)務(wù)人員在為患者量血壓時，一定要避免在靜脈穿刺部位的肢體上進行測量。

2.7 患者的體位是否舒適 大部分患者進行化療的靜脈液體輸入量在2000ml～2500ml。護士要加強巡視，詢問患者是否需要變換體位，主動協(xié)助患者翻身，以免患者自行翻身不慎造成藥物外滲。

2.8 護患缺乏有效的溝通 護士在對患者進行化療前，一定要用合適的方式方法向患者及家屬、陪護講明化療藥物外滲對局部組織產(chǎn)生的毒性作用、讓患者及家屬了解藥物發(fā)生外滲時的臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施，認(rèn)識到化療藥物外滲發(fā)生后將導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，使患者及家屬積極自覺地配合治療。

2.9 靜脈穿刺針的固定是否牢固持久 靜脈穿刺成功后，對靜脈穿刺針進行牢固的固定，是保證持續(xù)靜脈輸液順利完成的有效措施，穿刺針的固定要求舒適、美觀、持久，敷帖與皮膚粘合妥貼，進行靜脈注射等技術(shù)操作時不易牽動靜脈穿刺針，且易于觀察靜脈穿刺部位周圍組織滲出腫脹、靜脈穿刺針處有無回血等情況。護士要采取正確有序的步驟進行靜脈穿刺留置針的固定，首先要保持靜脈穿刺處的周圍皮膚清潔、干燥，再將透明敷貼的中心對準(zhǔn)靜脈穿刺的部位后捏牢導(dǎo)管周邊透明敷料進行塑形，再以靜脈穿刺點為中心依次向周圍按壓整片透明敷料，使透明敷料與皮膚無張力的牢固粘合，然后邊去除邊框邊按壓敷料，用第一條膠帶貼于透明敷料與皮膚交界處，第二條膠帶交叉固定導(dǎo)管，第三條膠帶（記錄膠帶）加強固定，第四條膠帶將輸液導(dǎo)管用高舉平臺法固定于適當(dāng)?shù)钠つw位置，記錄膠帶上記錄操作者的姓名和操作時間。根據(jù)靜脈穿刺的部位，必要時再用夾板妥善固定。

2.10 穿刺部位觀察不到位 對化療患者，尤其在秋冬季，輸入的液體溫度低，患者為了保暖，穿的多蓋的多，加之患者輸液時間過長時，患者需要經(jīng)常變換體位，造成針頭刺穿血管或被拉出血管引起藥物外滲，特別是老年患者對疼痛、腫脹不敏感，更加需要護士及時主動地發(fā)現(xiàn)藥物外滲。因此，護士應(yīng)每隔1h巡視患者1次，仔細(xì)查看靜脈穿刺部位有無紅腫、疼痛、輸液是否通暢，認(rèn)真并做好護理記錄。交接班時不但要對患者的病情、藥物的治療情況進行交接班，還要到床頭核查靜脈穿刺部位局部組織有無異常、輸液是否通暢，以便及早發(fā)現(xiàn)藥物外滲情況同時及時明確責(zé)任人。

2.11 對乳腺癌根治術(shù)+患側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)、上腔靜脈壓迫癥、肢體水腫的患者，不應(yīng)選擇在患肢行靜脈穿刺進行化療。

2.12 在靜脈注射發(fā)皰性化療藥物前，應(yīng)先抽回血檢查穿刺針在血管內(nèi)的位置是否正常，再用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液10ml以5ml/min的速度進行推注，邊靜脈推注邊觀察靜脈穿刺處的周圍組織有無異常隆起或出現(xiàn)硬結(jié)，同時詢問患者對靜脈推注的感覺。如無異常，方可靜脈注射化療藥物。

2.13 靜脈輸完化療藥物后，需用50ml左右的0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液沖洗輸液管道和穿刺針頭后再拔管。

2.14 藥物外滲后處理不及時 少數(shù)護士未掌握化療藥物的不良反應(yīng)，導(dǎo)致藥物外滲發(fā)生后，對局部組織的損傷程度不清楚，當(dāng)時未做及時處理，而錯過了最佳補救時機，造成藥物外滲周圍組織壞死。

2.15加強護生的監(jiān)管與培訓(xùn) 應(yīng)選擇業(yè)務(wù)能力強、責(zé)任心強、有耐心的護士擔(dān)任帶教工作，帶教老師對護生必須進行醫(yī)療安全教育，針對本專科的特點進行專業(yè)化的指導(dǎo)。不允許學(xué)生單獨執(zhí)行護理操作，并嚴(yán)格實行雙簽名。

3 護理應(yīng)急對策

在臨床工作中，由于醫(yī)務(wù)人員對化療藥物不良反應(yīng)的高度重視，極少發(fā)生化療藥物外滲。我院普外科2000年～2007年共發(fā)生3起絲裂霉素外滲，1例為護生單獨進行靜脈推注絲裂霉素發(fā)生藥物外滲未報告未處理，2例發(fā)生絲裂霉素外滲時，護士及時進行了如下程序的護理應(yīng)急對策。

3.1懷疑或發(fā)現(xiàn)藥物外滲時，應(yīng)立即拔針，暫停輸液。

3.2迅速用20ml的注射器配置好0.5%利多卡因注射液（2%利多卡因5ml+0.9%氯化鈉15ml），接7號直接注射針頭在化療藥物外滲部位周圍組織做皮下局部封閉。

3.3 做好藥物外滲周圍組織局部封閉后，用3層無菌紗布覆蓋在藥物外滲部位，再將盛有冰塊的治療碗用保鮮袋封閉好后，治療碗口朝上平放在藥物外滲部位最上面的無菌紗布上，連續(xù)冰敷3h后，即可撤除。局部組織冷敷可以降低藥物外滲部位局部組織細(xì)胞的代謝，減少其需氧量，提高藥物外滲部位局部組織的耐受力，從而減輕藥物外滲部位局部組織的損害。

3.4 選擇另一肢體的合適靜脈重新穿刺，將未輸完的藥物輸入到患者體內(nèi)，以保證化療效果。

3.5 做好交班記錄，記錄藥物外滲的藥物名稱，發(fā)現(xiàn)藥物外滲的時間，估算藥物外滲的量，所采取的護理應(yīng)急措施，患者的主訴及藥物外滲部位局部體征的變化。

4 臨床療效觀察

2例絲裂霉素外滲的患者，通過以上的護理應(yīng)急對策，藥物外滲部位紅腫、疼痛24h后明顯減輕，均未出現(xiàn)組織壞死。

5 結(jié)論

通過對3例絲裂霉素外滲的原因分析，1例未處理、2例采取相應(yīng)的護理應(yīng)急對策后所產(chǎn)生的后果，我們深刻體會到藥物外滲預(yù)防是關(guān)鍵，及時發(fā)現(xiàn)、及時處理藥物外滲，是避免或減輕藥物外滲局部組織發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷的重要措施。在臨床工作中，加強護理人員業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)、提高護理操作技術(shù)和應(yīng)急能力、完善護患溝通制度是保證醫(yī)療工作順利完成、減少護患糾紛的有效方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]林兆耆，戴自英，陳灝珠，等.抗癌化療藥物的臨床應(yīng)用.實用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：2385-2403.

編輯/王海靜