外陰鱗狀上皮癌是常見(jiàn)的外陰惡性腫瘤，多見(jiàn)于60歲以上婦女，占外陰惡性腫瘤的80%以上，占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的3%～5%，其發(fā)生率近年有所增加。該病以手術(shù)治療為主，輔以放射治療與化學(xué)藥物治療[1]。經(jīng)徹底的手術(shù)后，其5年生存率可達(dá)90%[2]，但外陰癌手術(shù)創(chuàng)面大，滲血多，局部血液循環(huán)障礙及淋巴回流不良，極易發(fā)生感染及皮瓣壞死[3]，預(yù)后較差，尤其合并糖尿病者其治療與護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)倍增。我科于2012年2月29日收治1例外陰癌合并高血壓、糖尿病和骨關(guān)節(jié)炎的患者，通過(guò)精心治療與系統(tǒng)護(hù)理，療效滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

患者，女，68歲，已婚，G3P3，身高159cm，體重80kg。10多年前曾患\"骨關(guān)節(jié)炎\"、\"風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎\"，雙下肢膝關(guān)節(jié)及以下關(guān)節(jié)受累明顯，行走稍受限；5年前患\"高血壓病\"，自訴口服降壓藥血壓控制滿意，血壓維持在BP138/78mmHg左右。1年前患\"糖尿病\"空腹血糖4.3～11.2mmol/l，餐后8.0～14.8mmol/l。6個(gè)月前患者自覺(jué)外陰（陰蒂處）長(zhǎng)包塊，無(wú)瘙癢、疼痛，于四川省人民醫(yī)院就診，予以其外用\"百多邦\"無(wú)明顯緩解。3個(gè)月前自覺(jué)包塊長(zhǎng)大迅速，未重視。15d前外陰包塊處出現(xiàn)疼痛，逐漸加重，伴小便時(shí)尿道口疼痛，自述夜間偶有排尿困難感，無(wú)尿頻、尿急，及肉眼血尿等。7d前開(kāi)始出現(xiàn)外陰有血性分泌物。于2月29日來(lái)院就診，以\"外陰癌？\"收入院。患者于3月1日行外陰活檢術(shù)確診為\"外陰高分化鱗狀細(xì)胞癌\"。予完善相關(guān)檢查后，于3月13日在\"靜脈+吸入麻醉下行廣泛外陰切除+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)\"。術(shù)前予頭孢米諾+奧硝唑防感染。術(shù)中順利，失血1200ml，予\"O\"型RH陽(yáng)性紅細(xì)胞懸液糾正貧血支持治療。術(shù)后加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，適時(shí)行壓瘡及墜床等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后7d患者傷口出現(xiàn)脂肪液化，予以切口間斷拆線，擠出液化脂肪，予\"頭孢地尼分散片\"口服。于術(shù)后16d切口邊緣出現(xiàn)黃色膿苔，稍有異味，細(xì)菌試驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)示銅綠假單胞菌。對(duì)環(huán)丙沙星、亞胺培南、妥布霉素敏感。每日行傷口換藥，予頭孢曲松鈉+奧硝唑抗感染治療。術(shù)后1個(gè)月患者雙側(cè)腹股溝切口滲液較前明顯減少，無(wú)明顯壞死組織及膿苔附著，傷口變淺，陰道口下方壞死組織減少。見(jiàn)新鮮肉芽組織生長(zhǎng)。經(jīng)過(guò)上述精心治療和護(hù)理，術(shù)后3個(gè)月患者手術(shù)切口恢復(fù)良好出院。

2 護(hù)理措施

2.1心理護(hù)理 老年手術(shù)患者的心理反應(yīng)極其復(fù)雜，焦慮和抑郁是最常見(jiàn)的心理障礙[4]。一方面由于患者合并有糖尿病，害怕術(shù)后切口感染及其它并發(fā)癥，擔(dān)心手術(shù)是否成功。另一方面由于老年患者器官功能及應(yīng)激狀態(tài)隨年齡的增長(zhǎng)而出現(xiàn)進(jìn)行性退變[5]，因此，取得患者及家屬的主動(dòng)配合是治療成功的關(guān)鍵。故應(yīng)針對(duì)患者的特點(diǎn)，有的放矢地充分了解、關(guān)心患者的生理、心理及家庭背景，積極做好患者及家屬的入院宣教及術(shù)前術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)，幫助患者消除恐懼焦慮情緒，保持良好的身心狀態(tài)，積極配合治療，使血糖、血壓降至滿意水平，順利渡過(guò)手術(shù)期。

2.2術(shù)前護(hù)理

2.2.1血壓、血糖的控制 術(shù)前嚴(yán)格控制患者的飲食，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科及時(shí)會(huì)診。指導(dǎo)并給予高蛋白、高維生素、高鈣、高纖維、低鹽、低脂飲食，禁食葡萄糖、蜜糖及其制品，禁辛辣刺激性食物，做到三餐定時(shí)、定量、不隨意增減，血糖、血壓控制在理想水平是保證患者安全渡過(guò)圍手術(shù)期的前提。測(cè)血壓4次/d，定時(shí)給予降壓藥，保持患者情緒穩(wěn)定。糖尿病患者在圍手術(shù)期有效的控制血糖是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素[6]。故圍手術(shù)期糖尿病患者的血糖水平始終受到外科醫(yī)生的高度重視，控制血糖水平<11.1mmol/L可降低術(shù)后感染性[7]。因此術(shù)前停用口服降糖藥，采用胰島素皮下注射，每天定時(shí)監(jiān)測(cè)三餐前后及睡前血糖，并根據(jù)血糖值給予相應(yīng)劑量的普通胰島素和中效胰島素。

2.2.2術(shù)前準(zhǔn)備 ①睡眠是一種重要的生理活動(dòng)，高齡老人睡眠適中，有利于血壓穩(wěn)定和提高對(duì)手術(shù)的耐受力[8]。因此，為保證患者的睡眠，術(shù)前晚給予地西泮片5mg口服，并強(qiáng)化家屬及患者的安全意識(shí)，住院期間加放床檔嚴(yán)防墜床等不良事件發(fā)生；②術(shù)前用1/20碘伏液行會(huì)陰沖洗2次/d，術(shù)前日沐浴，手術(shù)當(dāng)日備皮，保持皮膚的清潔和完好，防止手術(shù)部位的感染；③腸道準(zhǔn)備 為防止術(shù)后肛門(mén)排便，發(fā)生切口感染，故延遲患者術(shù)后排便時(shí)間尤顯重要。術(shù)前3d給予無(wú)渣飲食，術(shù)前禁飲禁食8h，術(shù)前晚和術(shù)晨行清潔灌腸。經(jīng)過(guò)采取上述措施及護(hù)理，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1加強(qiáng)病情的觀察 密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，觀察患者有無(wú)輸血、輸液等不良反應(yīng)發(fā)生，準(zhǔn)確記錄出入量；定期監(jiān)測(cè)血紅蛋白值。觀察患者有無(wú)糖尿病高滲性昏迷或酮癥酸中毒；觀察有無(wú)低血糖，如面色蒼白、煩躁、心慌、大汗速脈等。觀察有血壓增高，如頭痛、頭暈、眼花等。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理。

2.3.2切口的護(hù)理

2.3.2.1切口感染的原因 ①糖尿病患者的血管病變使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)出現(xiàn)障礙，降低局部組織的修復(fù)能力；血糖升高造成蛋白質(zhì)的合成減少、分解增多和細(xì)胞代謝異常，造成傷口處纖維細(xì)胞功能減退，傷口的抗張力能力不足，導(dǎo)致傷口愈合延期；②糖尿病患者機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖內(nèi)環(huán)境中，其細(xì)胞免疫功能減退，粒細(xì)胞吞噬和殺菌作用下降，機(jī)體抗感染力降低，傷口易感染，尤其是肥胖婦女切口皮下脂肪液化感染，愈合差[9]；③術(shù)后常規(guī)使用的廣譜抗生素破壞了正常菌群，給真菌提供了繁衍的機(jī)會(huì)。

2.3.2.2傷口感染的治療和護(hù)理 由于患者肥胖，加之手術(shù)部位的特殊性，為防止患者術(shù)后會(huì)陰及腹股溝部切口的滲血、同時(shí)降低患者因術(shù)后疼痛帶來(lái)的不適、予腹部沙袋壓迫，會(huì)陰切口丁字帶加壓包扎。密切觀察傷口有無(wú)滲血滲液?；颊哂谛g(shù)后7d出現(xiàn)腹股溝傷口脂肪液化，予擠壓出傷口液化脂肪，并保持傷口敷料的清潔干燥，如有異常，及時(shí)更換。術(shù)后16d腹股溝及會(huì)陰出現(xiàn)膿苔，及時(shí)予傷口分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，以便適時(shí)調(diào)整治療方案。予搔刮切口內(nèi)的壞死組織，雙氧水清洗切口壞死組織，甲硝唑清洗切口空腔后，置生理鹽水引流條于切口內(nèi)填塞，妥布霉素傷口局部用藥，繼續(xù)雙聯(lián)抗生素頭孢曲松鈉+奧硝唑靜脈抗感染治療。嚴(yán)格觀察切口敷料的情況，及時(shí)更換敷料。嚴(yán)格各項(xiàng)無(wú)菌操作。予0.5%碘伏液會(huì)陰擦洗4次/d，便后及時(shí)用0.5%碘伏擦洗。為保持會(huì)陰傷口干燥，雙下肢屈膝外展的同時(shí)，并用支架撐起被子。及時(shí)更換被褥及衣物，病房每天開(kāi)窗通風(fēng)?；颊哂谛g(shù)后5d排便，并于排便前給予開(kāi)塞露20ml納肛，避免由于腹壓增大而使會(huì)陰傷口裂開(kāi)。便后用0.5%的碘伏擦洗，嚴(yán)防傷口的感染。

2.3.3飲食及血糖控制 手術(shù)的創(chuàng)傷使患者的能量需要增加，故應(yīng)及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，這是控制術(shù)后感染，促進(jìn)傷口愈合的關(guān)鍵。術(shù)后根據(jù)腸道功能恢復(fù)的情況，適時(shí)指導(dǎo)進(jìn)食，遵照\(chéng)"三高二低\"的飲食原則進(jìn)食是控制并發(fā)癥的措施之一。將1d的熱量按早餐1/5，中、晚餐各2/5的比例分配[10]。術(shù)后每3～4h監(jiān)測(cè)血糖1次，并詳細(xì)記錄，為合理使用胰島素提供準(zhǔn)確依據(jù)，并根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。

2.3.4并發(fā)癥的預(yù)防 ①患者由于腹股溝淋巴結(jié)的廣泛清掃，外陰廣泛切除，可導(dǎo)致淋巴循環(huán)障礙，而且患者合并糖尿病、高血壓，加之年老體衰，手術(shù)后長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)不便，下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。故給患者術(shù)后予下肢抬高15°～30°，呈屈膝外展位，膝下墊以軟枕或泡沫墊，并適時(shí)改變雙下肢的屈膝度，及時(shí)有效的按摩，以之促進(jìn)血液、淋巴的回流。其次，術(shù)后屈膝位，可減少外陰切口和腹股溝切口處的組織牽拉，以之減輕患者的疼痛和不適；②保持床單的清潔、平整、無(wú)碎屑。保持皮膚清潔、干燥。穿棉質(zhì)寬松的衣服，勤換衣物，每2h翻身、按摩受壓處皮膚1次，予患者睡氣墊床，注意保暖，防止膝關(guān)節(jié)受涼而引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛；③指導(dǎo)協(xié)助患者進(jìn)行有效的咳痰，適時(shí)翻身與拍背，同時(shí)給予α-糜蛋白酶4000u+生理鹽水5ml霧化，2次/d，促進(jìn)痰液的稀釋和排出，防止墜積性肺炎的發(fā)生；④由于外陰癌手術(shù)的特殊性，保持會(huì)陰部的清潔尤顯重要，會(huì)陰嚴(yán)格擦洗4次/d，必要時(shí)增加擦洗次數(shù)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好管道護(hù)理，保持尿管通暢，避免受壓、折疊、脫落，避免尿液回流，保持尿袋密閉性。仔細(xì)觀察尿的顏色、性質(zhì)、量及氣味，并嚴(yán)格交班，做好記錄。通過(guò)精心護(hù)理，患者無(wú)上述相關(guān)并發(fā)癥地發(fā)生。

該例外陰癌患者手術(shù)范圍廣，加之合并多種疾病，不僅要做好傷口護(hù)理，還應(yīng)該做好合并癥、飲食等基礎(chǔ)護(hù)理，在有效控制合并癥的同時(shí)，基礎(chǔ)護(hù)理及飲食護(hù)理做好了，才能有效防止各種并發(fā)癥，促進(jìn)患者傷口愈合及身心康復(fù)，從而提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：257-259.

[2]林仲秋，吳珠娜.外陰癌的診治進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，12（25）：944-945.

[3]劉蓉，周懷君.外陰癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)展[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8（12）：8583-8584.

[4]張麗萍，黃娟.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)治療膽總管結(jié)石的手術(shù)配合及護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（17）：36.

[5]趙淑坤.老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].實(shí)用診斷與治療雜志，2003，17[4]：336-337.

[6]鄭婉婷，高拯妮.乳腺癌合并糖尿病患者圍手術(shù)期血糖監(jiān)控[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2010，29[6]：831-832.

[7]陳孝平.外科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：26-33.

[8]王培信，莊永，廖春來(lái)，等.同期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床觀察[J].實(shí)用骨科雜志，2007，13（7）：393-394.

[9]郭榕，張玉敏.合并糖尿病的婦科手術(shù)患者圍手術(shù)期處理[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 ，2010，6：74-75.

[10]宋翠玲，程冠玲.糖尿病患者的健康教育[J].齊魯護(hù)理雜志，2005，11（9B）：1353.

編輯/哈濤