摘要：目的 評(píng)估 以11（12）肋尖部為標(biāo)志盲穿經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mPCNL）的方法及效果。方法 以11（12）肋尖部為標(biāo)志盲穿建立經(jīng)皮腎鏡工作通道治療上尿路結(jié)石。 結(jié)果 80例均能準(zhǔn)確進(jìn)入腎盞目標(biāo)位置，5例中轉(zhuǎn)小C臂X線引導(dǎo)方式建立手術(shù)通道，78例一次取凈，7例癥狀不明顯的殘余結(jié)石，加行ESWL輔助治療后排出體外。建立手術(shù)工作通道平均時(shí)間10±3.2min，無工作通道建立過程中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 以11（12）肋尖部為標(biāo)志盲穿可以為中、重度腎積水的患者行mPCNL術(shù)，提供安全、準(zhǔn)確的工作通道。對(duì)mPCNL術(shù)有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：11（12）肋尖部； 盲穿；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mPCNL）治療上尿路結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)方法，結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)在臨床中推廣應(yīng)用。建立理想的操作通道是手術(shù)成功的先決條件，可采用B超，CT，或小C臂X線引導(dǎo)穿刺建立腎穿刺通道。作者自2005年9月～2011年7月以11（12）肋尖部為標(biāo)志盲穿建立經(jīng)皮腎鏡工作通道治療上尿路結(jié)石85例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組85例，男54例，女31例，平均46歲。全部病例術(shù)前行KUB加IVU并加拍腹部墊枕的俯臥位片、B超和CT檢查確診：?jiǎn)伟l(fā)腎結(jié)石56例，單發(fā)輸尿管結(jié)石15例，多發(fā)性腎結(jié)石14例，其中腎結(jié)石伴同側(cè)輸尿管結(jié)石7例。結(jié)石最大徑（由KUB平片測(cè)量）1.5～4.5 cm，平均3.3 cm。輕度積水者3例，中、重積水者82例，伴腎功能不全4例，腎旋轉(zhuǎn)不良2例，合并雙輸尿管2例，膿腎2例，曾作開放性手術(shù)取石的復(fù)發(fā)結(jié)石9例，曾行ESWL殘留結(jié)石18例。并有糖尿病、冠心病、原發(fā)性高血壓等疾患者5例。

1.2方法 首先，閱讀X光片和CT片，了解結(jié)石位置和分布、與腎盂、腎盞的關(guān)系和結(jié)構(gòu)，確定可以采用盲穿方法。麻醉滿意后，先取膀胱截石位，患側(cè)輸尿管逆行置F5輸尿管導(dǎo)管，再取俯臥位，用軟墊墊高下腹部，使腰背部成一平面。以11或者12肋尖部為標(biāo)志，從X光片和CT片上觀察水平和縱向與腎臟輪廓影像的參考數(shù)值。以11肋間或12肋下腋后線至肩胛下線之間為穿刺點(diǎn)，助手由留置的輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入無菌生理鹽水，形成人工腎積液，擴(kuò)大患腎集合系統(tǒng)容積。用G18腎穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞主要中盞或者直接穿刺觸至結(jié)石表面，通過輸尿管導(dǎo)管向腎內(nèi)注入生理鹽水，有尿液自穿刺針呈線樣溢出，即置入斑馬導(dǎo)絲。順導(dǎo)絲以筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通道，從F8開始，以2遞增，擴(kuò)張至F16-F18，留置F16～18Peel-away塑料鞘建立經(jīng)皮腎取石通道，采用德國(guó)WolfF8/9.8硬性輸尿管鏡，ACP氣壓彈道碎石系統(tǒng)，國(guó)產(chǎn)MCC電腦液壓灌注泵，WOLF電視監(jiān)視攝像系統(tǒng)。將輸尿管鏡進(jìn)入皮腎取石通道，達(dá)到腎集合系統(tǒng)找到結(jié)石，在內(nèi)鏡的工作腔道中置入氣壓彈道碎石桿，啟動(dòng)氣壓擊碎結(jié)石，盡量將結(jié)石粉碎至直徑3 mm以下，利用灌注泵的脈沖水流和逆行導(dǎo)管的高壓水流沖洗出碎石，較大的碎石用取石鉗取出。

2結(jié)果

本組85例患者均采用單通道取石，均在先以11或者12肋尖部為標(biāo)志，盲穿下建立腎穿刺通道。80例均能準(zhǔn)確進(jìn)入腎盞目標(biāo)位置，5例需要小C臂X線引導(dǎo)方式建立手術(shù)通道，行一期穿刺取石85例，1w后經(jīng)瘺管再行Ⅱ期取石8例。一期結(jié)石清除率為90.6%。建立手術(shù)工作通道平均時(shí)間（10±3.2）min，腎造瘺管留置時(shí)間5～7 d，平均6.5 d；留置雙J輸尿管導(dǎo)管3～4w。術(shù)后平均住院10 d。工作通道建立過程中無常見的嚴(yán)重并發(fā)癥如大出血切腎或栓堵、血?dú)庑匕l(fā)生。術(shù)后，拔造瘺管時(shí)出現(xiàn)較多出血2例，分別輸紅懸2單位及血漿300 ml，均為輕度積水患者。其他患者術(shù)后均有肉眼血尿，持續(xù)1～3 d消失。術(shù)后發(fā)熱2例，經(jīng)抗感染治療3～5 d，體溫恢復(fù)正常。

3討論

mPCNL中建立理想的操作通道是手術(shù)成功的先決條件，不僅有利于手術(shù)的順利進(jìn)行而且有利于減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，而建立操作通道的關(guān)鍵步驟之一是目標(biāo)腎盞穿刺。為了達(dá)到這一目的，手術(shù)時(shí)可以采用B超，CT，或小C臂X線引導(dǎo)穿刺建立腎穿刺通道。B超定位，方法簡(jiǎn)單，可反復(fù)進(jìn)行。但對(duì)外科醫(yī)生來說相對(duì)陌生。需要一定的學(xué)習(xí)曲線[1，2]。CT引導(dǎo)定位準(zhǔn)備確，并且能明確腎臟與周圍臟器的解剖關(guān)系，但是操作復(fù)雜，不便在術(shù)中一次完成，術(shù)中依然要借助X光或者B 超定位[3，4]。術(shù)前用KUB + IVU確定穿刺通道，術(shù)中X光透視或B超引導(dǎo)進(jìn)行定位、穿刺。而IVU和B超均為平面圖像，提供有價(jià)值的信息比較有限，穿刺點(diǎn)、穿刺方向多有賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)[5]。X線透視下穿刺基本是盲穿過程，不能顯示穿刺通路組織結(jié)構(gòu)及有效避開腎臟較大血管或腎盞間血管，出血的機(jī)率較高；對(duì)有腎功損害患者來說，造影劑也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。我們認(rèn)為穿刺通道的確定應(yīng)當(dāng)考慮到以下幾個(gè)方面①結(jié)石在各腎盞的分布②聯(lián)合部的角度和方向，方便放置雙J管和進(jìn)入輸尿管上段取石。③腎臟與周圍臟器的解剖關(guān)系。④力爭(zhēng)單通道解決以上全部問題。本法以11（12）肋尖部為標(biāo)志，在體表容易觸及，并且能在X光片上明確地顯示，水平和縱向與目標(biāo)腎盞距離也能測(cè)出，結(jié)合B超和CT影像資料，考慮以上四個(gè)方面的問題就可以確定穿刺。本方法操作簡(jiǎn)單、實(shí)用，可以為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)提供安全、準(zhǔn)確的工作通道，對(duì)mPCNL術(shù)有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值.， 尤其是適合重度積水的患者。我們建議：過度肥胖肋尖部觸摸不滿意、X光顯示腎臟活動(dòng)度很大、以及結(jié)石位置與分布特殊，需特定目標(biāo)穿刺、輕度積水患者不適合使用本法。

4致謝

首先，衷心感謝導(dǎo)師武德能主任對(duì)我的悉心指導(dǎo)和諄諄教誨。

同樣還要感謝院長(zhǎng)蔣奇禮副主任醫(yī)師和泌尿外科全體醫(yī)護(hù)人員，感謝他們?cè)谖业膶W(xué)習(xí)、工作中給予的幫助和指導(dǎo)。感謝你們給予我無私的幫助和友誼。

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編輯/王海靜