摘要：目的 比較普通肝素聯(lián)合低分子肝素和單一應(yīng)用低分子肝素在重癥肺炎合并急性肺栓塞中的療效。方法 選擇56例重癥肺炎合并急性肺栓塞患者，根據(jù)抗凝的不同，將其分為普通肝素聯(lián)合低分子肝素組（聯(lián)合組）和單一應(yīng)用低分子肝素組（單一組），比較兩組患者治療前后各項指標的變化及不良反應(yīng)。結(jié)果 聯(lián)合組各項指標均比單一組有明顯改善，活化部分凝血活酶時間（APTT）明顯延長，與單一組比較，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合組的治愈率、有效率、病死率分別為68%、93%、4%，單一組分別為57%、86%、7%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 首先給予普通肝素持續(xù)靜脈泵入維持抗凝治療，可顯著降低病死率，增加治愈、好轉(zhuǎn)率，較之單一應(yīng)用低分子肝素有更好的療效。

關(guān)鍵詞：聯(lián)合抗凝；重癥肺炎；肺栓塞；應(yīng)用研究

重癥肺炎是臨床常見病、多發(fā)病，且病情危重，病死率較高，而合并肺栓塞更加重患者的病情?；颊咄憩F(xiàn)為高熱、胸悶、呼吸困難，病情極其危重，若不及時采取有效的治療措施，患者的生命安全將直接受到威脅。我們在臨床實踐中搶救成功了很多患者，亦總結(jié)了許多經(jīng)驗教訓(xùn)，特匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象為2011年1月～2013年11月的重癥肺炎合并肺栓塞的病例56例，其中，男30例，女26例，年齡50～72歲，全部病例均通過螺旋CT肺動脈造影（SCTPA）確診為重癥肺炎合并肺栓塞，同時排除凝血功能障礙、嚴重高血壓及出血等疾患，根據(jù)急性期抗凝治療的不同，將患者分為普通肝素聯(lián)合低分子肝素組（聯(lián)合組28例）和低分子肝素組（單一組28例）。聯(lián)合組平均年齡（50±8）歲，其中男16例，女12例，單一組平均年齡（52±9）歲，其中男14例，女14例，兩組間年齡和性別構(gòu)成無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2方法 聯(lián)合組：給予肝素800～1000u/h持續(xù)靜脈泵入維持抗凝，用藥期間監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）。根據(jù)APTT調(diào)整肝素劑量，使APTT穩(wěn)定于正常值的1.5～2.5倍，應(yīng)用7～10d換低分子肝素5000U，皮下注射，每12h1次。單一組：給予低分子肝素5000U，皮下注射，每12h1次，連續(xù)應(yīng)用7～10d，不用肝素維持抗凝。

1.3觀察指標 內(nèi)容包括：①治療前和治療后第10d患者癥狀體征變化。②治療前、治療后第10d D-二聚體、血氣分析變化。③觀察并記錄不良反應(yīng)。

1.4療效判斷標準： ①治愈：呼吸困難等癥狀基本消失。②顯效：呼吸困難等癥狀明顯減輕。③好轉(zhuǎn)：呼吸困難等癥狀較前減輕。④無效：呼吸困難等癥狀無明顯變化。⑤惡化：呼吸困難等癥狀加重。⑥死亡。⑦將治愈、顯效、好轉(zhuǎn)3者合并計為有效。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS軟件包進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1療效 聯(lián)合組治愈 19例，顯效5 例，好轉(zhuǎn) 2例，無效1 例，死亡 1例，治愈率、有效率、病死率分別為68 % 、93 % 、4%；單一組治愈16 例，顯效5 例，好轉(zhuǎn)3 例，無效2 例，死亡2例。治愈率、有效率、病死率分別為57 %、86%、7%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后FIB、APTT變化情況比較見表2。兩組治療前后比較均有

差異，而聯(lián)合組對FIB、APTT的影響很大，其前后比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

注：* P<0.05， ▲ P>0.05。

2.3 血氣分析 治療后兩組患者動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓均較治療前改善，D-二聚體定量不同程度降低，兩組間PO2、D-二聚體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

注：* P<0.05

2.4 不良反應(yīng) 聯(lián)合組未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。單一組發(fā)現(xiàn)1例嚴重的皮下血腫。

3 討論

急性肺栓塞是指各種內(nèi)源性或外源性的栓子導(dǎo)致肺動脈主干或分支出血堵塞、引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓，病死率僅次于腫瘤及心肌梗死[1，2]。也有學(xué)者根據(jù)是否伴有血流動力學(xué)障礙或心肌損傷以及右心室功能障礙分為高危、中危、低危三組[3]。重癥肺炎往往合并急性肺栓塞，且很容易誤診，漏掉肺栓塞的診斷。臨床往往表現(xiàn)為高熱、胸悶及呼吸困難，病情極為兇險，若不及時采取有效的治療措施，患者的病死率相當高。我們在臨床中搶救成功了許多這樣的患者。患者一般發(fā)病比較急，入院時伴隨重癥肺部感染癥狀，給予積極抗感染、增加營養(yǎng)及對癥處理的同時，通過螺旋CT肺動脈造影確診為急性肺栓塞者，首先給予尿激酶進行溶栓，之后監(jiān)測凝血指標，給予肝素持續(xù)靜脈泵入維持抗凝，期間監(jiān)測APTT，并根據(jù)APTT結(jié)果，調(diào)整肝素劑量，患者并未出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)，相反，患者病情逐步趨于穩(wěn)定。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，合并急性肺栓塞的重癥肺炎患者，首先給予普通肝素持續(xù)抗凝5～10d，然后過渡到低分子肝素皮下注射抗凝，比單純應(yīng)用低分子肝素效果明顯，患者的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，治療效果更好。回訪患者發(fā)現(xiàn)，治愈率均較高。這也增加了我們的信心。國外回顧性研究顯示大多數(shù)非高危APTE患者僅接受了序貫抗凝治療[4]。Fasullo等比較了次大面積APTE患者溶栓和單純抗凝治療的療效和預(yù)后，發(fā)現(xiàn)溶栓組不良事件的發(fā)生率明顯低于抗凝組，右室功能恢復(fù)的也更顯著[5]。我們在臨床中嚴密觀察患者反應(yīng)，及時監(jiān)測凝血指標，及時調(diào)整肝素用量，不會出現(xiàn)出血的副反應(yīng)。實際臨床中，我們沒有發(fā)現(xiàn)一例出血的患者。相反，應(yīng)用低分子肝素皮下注射的一位老年男性患者，卻出現(xiàn)了下肢較大的皮下血腫。這就是我們臨床中總結(jié)的結(jié)果?？疾熳罱鼛啄甑奈墨I，大部分是認為低分子肝素和普通肝素抗凝作用相當，還認為普通肝素出血發(fā)病率高，而我們實際應(yīng)用中并不是這樣。其唯一的缺點，因為是持續(xù)抗凝，需要24h輸液，因此患者的耐受性差，我們往往征得患者的同意和理解，再進行深靜脈置管輸液，24h維持肝素泵入，給患者的生活帶來不便。但是與這么好的療效相比，我們?nèi)匀唤?jīng)常采用該方法。而且這個方法完全可以推廣應(yīng)用，在所有需要抗凝的患者中，除外抗凝應(yīng)用的禁忌后，均可以采用該方案。其優(yōu)點是患者病情很快得到緩解，縮短治療時間，減少住院費用，為患者平安度過危險期贏得了時間。本研究表明聯(lián)合組患者治療后，動脈血氧分壓增加，APTT延長，前后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義；纖維蛋白原、D-二聚體下降，前后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義；單一組患者治療后，動脈血氧分壓增加，前后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，APTT變化不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，纖維蛋白原、D-二聚體下降，前后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義；出血不良反應(yīng)，反而是普通肝素組更安全。因此，肝素維持抗凝治療重癥肺炎合并急性肺栓塞的療效是肯定的。只要嚴格遵守普通肝素的治療原則，嚴密監(jiān)測APTT，該治療方案有很好的療效和安全性，我們完全可以推廣應(yīng)用。

參考文獻：

[1]黃嵐，武曉靜.急性肺栓塞診治的規(guī)范化.中華心血管病雜志，2011，39（10）：883-885.

[2]王妍，程兆忠.急性肺栓塞67例臨床分析.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，48（1）：48-51.

[3]米玉紅.如何在實踐中理解及運用肺栓塞指南中危肺動脈血栓栓塞癥患者的溶栓治療.國際呼吸雜志，2011，31（21）：1667-1670.編輯/許言