摘要：臨床思維能力是高層次醫(yī)學人才必須具備的基本素質(zhì)，也是醫(yī)學生進入臨床教學必須較早培養(yǎng)的一種基本能力。提高實習生的臨床思維能力是搞好神經(jīng)病學實習教學的關鍵，是幫助和指導實現(xiàn)實習生到臨床醫(yī)生的過渡與轉變。我們逐步摸索并不斷完善一套行之有效的提高實習醫(yī)生神經(jīng)病學臨床思維能力的方法：首先掌握神經(jīng)病學及相關醫(yī)學基本知識是前提；采用啟發(fā)式教學，充分調(diào)動學生的學習積極性；詳細、正確的病史詢問和系統(tǒng)的體征檢查；不斷總結臨床經(jīng)驗，提高綜合分析能力等幾方面入手。同時采取相應積極對策：增強教師的教學意識和責任心，提高教師素質(zhì)；充分利用好教學查房；組織學生參加病例分析及討論；定期舉行對實習生的臨床小講座；引導實習生直接接觸患者，運用循證方法思考及解決問題?？傊?，通過關注在神經(jīng)病學實習教學中臨床思維能力的培養(yǎng)，使實習生具有探索新知識的能力，為培養(yǎng)全面素質(zhì)教育的人才奠定基礎。

關鍵詞：臨床思維；實習教學；培養(yǎng)

臨床思維是醫(yī)生通過病史采集、體格檢查、必要的實驗檢查以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查獲得原始資料經(jīng)過綜合分析，推理判斷、診斷與鑒別而制定治療方案，并根據(jù)病情發(fā)展與治療的效果，進一步調(diào)整診斷、治療的認知過程[1]。正確的臨床思維是正確診斷、治療疾病的法寶。醫(yī)生只有掌握了科學的臨床思維方法，才能適應變化萬千的臨床工作成為一名合格的醫(yī)生。國內(nèi)醫(yī)學生傳統(tǒng)的教學過程一般分為三個階段：公共基礎和醫(yī)學課程教學階段、臨床專業(yè)知識理論教學階段、畢業(yè)實習教學階段。三個階段中臨床畢業(yè)實習階段是醫(yī)學生將所學到的臨床專業(yè)理論知識聯(lián)系到實踐，學習臨床思維方法，熟練掌握臨床基本診療技能，成為社會需要的合格醫(yī)學人才必不可少的重要環(huán)節(jié)。而臨床思維能力是在臨床實踐中運用基礎理論知識和臨床基本技能，對具體現(xiàn)象進行分析和思考，最后作出科學判定的能力，是高層次醫(yī)學人才必須具備的基本素質(zhì)，也是醫(yī)學生進入臨床教學必須較早培養(yǎng)的一種基本能力。如何幫助和指導實習生實現(xiàn)從醫(yī)學生到臨床醫(yī)師的過渡與轉彎，提高實習醫(yī)生的臨床思維能力，也是搞好實習教學的關鍵。我們在10余年的神經(jīng)病學實習教學實踐中，逐步摸索并不斷完善一套行之有效的提高實習醫(yī)生臨床思維能力的方法。

1 掌握神經(jīng)病學及相關醫(yī)學基本知識是前提

臨床思維離不開學科知識的支撐，掌握必要的神經(jīng)病學及相關醫(yī)學基本理論知識，是培養(yǎng)臨床思維能力的前提。針對神經(jīng)系統(tǒng)疾病由于解剖復雜難記憶，帶來神經(jīng)錯位疾病診斷困難的客觀原因，我們根據(jù)教學大綱要求制定出一系列對策幫助實習醫(yī)生掌握：①從編制解剖多媒體教學，圖文并茂，使學生從感性上有一個完整的解剖概念，②常同學生到醫(yī)學院校解剖室進行實體解剖標本講解，從而實現(xiàn)看平面到立體；從感觀到客觀的升華，③通過學生在實習中碰到典型病例分析，實現(xiàn)解剖和臨床的動態(tài)結合的，提高實習學生的臨床應能能力及對所學知識綜合分析能力。在教學中，我們注意培養(yǎng)學生對疾病的敏銳觀察力，要求學生能迅速掌握疾病的典型特征。如頭痛是許多疾病的共有癥狀，但如果出現(xiàn)頭痛伴嘔吐、乳頭水腫應考慮顱高壓可能；如果頭痛伴發(fā)熱，腦膜刺激征陽性，應考慮中樞神系統(tǒng)感染腦膜炎可能。作為一名合格的醫(yī)生，除了要有廣博的專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗外，還要有迅速把握疾病整體特征和抓住疾病關鍵體征的能力。

2 采用啟發(fā)式教學，充分調(diào)動學生的學習積極性

學生是教學過程中的主體，教師要甘為人梯，服務于學生。由于醫(yī)學科學和信息技術的發(fā)展，教師已不再是獨一無二的知識的占有者和傳授者，不再作為教學中心，不再以知識權威的身份向?qū)W生灌輸知識。學生可以通過各種途徑，采用各種手段自學，這意味著教學過程要以學生為中心，教師成為學生學習的指導者，圍繞學生的特點和需要，與他們共同研究問題，解決問題，這就要求不斷加強服務意識，攻進教學方法，變過去的\"灌輸式\"教學為\"啟發(fā)式\"教學，為學生提供相對獨立思考的空間和時間，通過學生的獨立思考來發(fā)展學生的創(chuàng)造性，培養(yǎng)學生思維的積極性和主動性[2]。如在教學查房，病例討論，專題講座，實踐操作等教學過程中，臨床教師可以運用講解法向?qū)W生闡述疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律及原理，運用提問法讓學生動腦思考，引導學生做出結論；運用演示法并配合講解法向?qū)W生作出示范操作，以傳授診療的技能和操作技巧，增強其動手能力。臨床思維能力的培養(yǎng)是一個漸進性過程，只有改變教學模式，在演講理論同時，提供豐富感性材料才能激發(fā)學生的積極性，創(chuàng)造性和學習興趣，收到事半功倍的實用效果。

3 詳細、正確的病史詢問和系統(tǒng)的體征檢查

正確、詳細掌握患者的所有疾病相關信息是進行指床思維的關鍵。神經(jīng)系統(tǒng)病癥的診斷是根據(jù)病史資料和檢查結果進行綜合分析而作出的。因此，完整與確切的病史是診斷疾病的重要依據(jù)。從病史資料中?？色@得關于損害部位和病變性質(zhì)的初步印象。有些典型的疾病，如原發(fā)性癲癇、偏頭痛、周期性麻痹等，在間歇期中常查不到陽性體征，根據(jù)病史常可決定診斷。這是神經(jīng)病學的定性診斷中很重要一點。

臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查是一項比較細致而復雜的工作，應認真、細致并取得患者合作，癥狀及陽性體征、推測病損部位，這是神經(jīng)系統(tǒng)的定位診斷。而全面分析病史、病程、病損部位和輔助檢查資料，明確病損的性質(zhì)和病因這是神經(jīng)病學的定性診斷。如感染：發(fā)病多急性或亞急性，于數(shù)日或數(shù)周發(fā)展到高峰。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較廣泛彌散，可伴有發(fā)熱、全身感染、中青癥狀和體征。血管病變：發(fā)病多急驟，癥狀可在幾分鐘，幾小時或幾天內(nèi)達到高峰。腹血管疾病與其他器官疾病，如高血壓、動脈硬化、心臟病、糖尿病等有關。

實習醫(yī)生在詢問及采集病史過程中，應學會如何與患者溝通，在詢問中獲得有效信息，教師的示范必不可少，實習生慶反復訓練，同時教師要有足夠的耐心，應用提示、暗示、糾正、引導等多種手段來幫助學生學會正確的病史采集方法。在進行體檢時手法和技能教學時，我們不僅示范正確的體檢方法，而且加強床邊示教。我們還強調(diào)有針對性、目的性的病史詢問和體格檢查的重要性。提醒學生，任何一個小的毫不起眼的發(fā)現(xiàn)，都有可能明確診斷，縮短診斷時間的關鍵。

4 不斷總結臨床經(jīng)驗，提高綜合分析能力

我們在強調(diào)臨床技能訓練的同時還注重提高學生在實踐中的邏輯推理和綜合分析能力，使學生學會如何逐步總結歸納患者的所有信息，抓住問題的實質(zhì)并最終獲得正確的診斷和治療。此外，還充分發(fā)揮其積極性，讓他們在學習中動手、動腦、積累正、反兩方面經(jīng)驗，從而全面提高學生分析問題和解決問題的能力。

為更好培養(yǎng)學生臨思維，提高綜合分析能力，我們采取了下列行之有效的措施。增強教師的教學意識和責任心，提高教師的素質(zhì)。要培養(yǎng)學生的臨床思維能力，提高學生的綜合素質(zhì)，首先要建立一支高素質(zhì)，高責任心的神經(jīng)病學教師隊伍。醫(yī)學院校附屬醫(yī)院的醫(yī)生，除承擔醫(yī)療、科研工作外，還有一個重要的工作就是教學，這是臨床帶教教床的義務和責任，是由其崗位職責所決定的，我們既是醫(yī)生又是教師，通過對自身定位、使醫(yī)生們意識到做好教學工作可以提高自身的理論水平、臨床技能和科研能力，對臨床工作、科研工作也能起到促進作用，這可為\"教學相長\"的效應。從而強化教學意識和責任心，對教學工作投入滿腔熱情[1]。多年來，我們積極鼓勵教師提高學歷，參加各種學術活動，開展科研活動，進行教學模式改革，組織各種教研活動，由教師輪流主持，集體討論教案，通過各種措施，提高教師的綜合素質(zhì)。

充分利用好教學查房。病房是培養(yǎng)醫(yī)生的最好課堂，教學查房對指導學生臨床實踐，提高臨床工作能力具有重要作用。為提高教學查房效果，應用Sandwich的教學理念來進行，改變從前從頭到尾學生聽，教師講；查房枯燥，學生乏味，又不宜消化的狀況。每次查房號都提前通知學生教學查房的內(nèi)容，要求學生熟悉病情，查找疑難問題，并參閱有關資料，在查房中通過提問檢查學生對病情和相關醫(yī)學知識的掌握程度，鼓勵學生發(fā)表見解，最后由老師做概論性總結，分析重點、難點及新進展。應用這一教學方法，形式生動，時間緊湊，學生不再犯困，通過教學查房使問題在討論分析結論越來越清晰，印象越來越深刻，可實現(xiàn)學以致用，輕松掌握醫(yī)學知識[3]。

組織學生參加病例分析及討論。我們組織學生參加疑難病例，死亡病例，甚至參加醫(yī)療差錯分析，跟隨帶教老師參加院內(nèi)、科間急診，使學生從中獲得豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗，在科內(nèi)疑難病例討論中，首先讓學生充分發(fā)表意見，最后由帶教老師作出啟發(fā)式的講評和小結，這些方法能提高學生的學習興趣，使學生感到真正進入醫(yī)生角色，有助于責任心培養(yǎng)。

定期舉行對實習生臨床小講座。定期為實習生舉行臨床小講座，醫(yī)學生在學習理論課時，大多按章節(jié)系統(tǒng)進行縱向聯(lián)系，而臨床診斷疾病時，如頭痛抽搐這些癥狀疾病有幾十種之多，怎樣從復雜的疾病中最后確診一種疾病，需要學生具有橫向聯(lián)系臨床知識和善于分析、綜合的思維方法[4]。臨床小講座盡量減少學教科書內(nèi)容重復，而以提向內(nèi)容為主，如頭痛、抽搐的鑒別診斷，有時還穿插一些本專的診治知識和發(fā)展動態(tài)，有利于啟發(fā)學生的創(chuàng)造思維。

引導實習生直接接觸患者，應用循證方法是涉及解決問題。在臨床實習過程中，常領實習生直接接觸患者診療過程，在其間引入循證醫(yī)學的理念，修正實習的方法，會有助于實習醫(yī)生的思維方法，動手能力，綜合素質(zhì)的提高，從而完成實習任務，達到實習目的。如：實習醫(yī)生接觸到患者后，據(jù)病史，輔助資料，癥狀及體征，獨立思考，擬定一份診斷本證計劃，然后千方百計去尋找證據(jù)以證明自己的假設。在實習過程中要善于總結，勤動筆，記錄下各種癥狀，體征、檢查結果，并通過循證的方法，思考分析，在病程的診治過程中不斷提高對疾病診斷的理論基礎知識的理解，并從相慶治療效果中加深對疾病演變過程的認識和記憶。

綜上所述，在科技進步，醫(yī)學領域不斷細分化、?？苹?，醫(yī)學信息及知識爆發(fā)的情況下，在有限學制時間內(nèi)學生不可能掌握全部知識，為改善此種現(xiàn)狀，醫(yī)學教育的觀念要逐漸從被動性知識灌輸轉變?yōu)橹鲃有詫W習，終身學習，引起和應用新的主動學習方法，結果我科實際情況，將多種學習方式有機結合是值得我們深入探索的問題。

參考文獻：

[1]林振良，時亞軍，林錦.對住院醫(yī)師臨床思維能力培養(yǎng)的思考[J].中國高等教育，2009，15（5）：89.

[2]錦濤，梁淵，張文斌.醫(yī)學生臨床實習教學中存在的問題的調(diào)查研究[J]. 醫(yī)學與社會，2008，21（1）：56.

[3]黃亞玲，馬建輝. Sandwich教學法在醫(yī)學教育中的應用[J].醫(yī)學與社會，2008，21（3）：55.

[4]王東文.實習醫(yī)師臨床思維能力培養(yǎng)[J].山西醫(yī)科大學學報（基礎醫(yī)學教育版），2003，5（1）：44.

編輯/劉小燕