1 簡介

全盆腔臟器切除術（Total Pelvic Exenteration）是指切除盆腔腫瘤及盆腔全部臟器的一種手術方式，包括盆腔腫塊、內(nèi)生殖器官、膀胱、遠側(cè)輸尿管、直腸及部分乙狀結(jié)腸、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、盆底腹膜、提肛肌及外陰，并做消化道及尿路重建。該術式能在一定程度上提高晚期盆腔腫瘤患者的生存率，被認為適用于盆腔腫瘤復發(fā)、放療后并發(fā)癥、腫瘤姑息性治療伴有嚴重盆腔癥狀者，但遠處轉(zhuǎn)移被視為該術式的禁忌癥。對于盆腔腫瘤患者，需要嚴格篩選來執(zhí)行該手術，以提高治愈率及減少術后并發(fā)癥。

TPE最初于20世紀40年代由Brunschwig[1]開始用于進展期及復發(fā)性子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌的手術治療。早期TPE死亡率有文獻報道達30%[2]，但隨著技術的改進，生存率、發(fā)病率及死亡率均有明顯的改善，目前TPE死亡率小于5%[25]。雖然術后并發(fā)癥發(fā)生率仍達50%[26]，同時給患者生理及心理帶來影響[3]，但該術式對提高患者生存率及改善癥狀有重要意義。

2 適應癥

TPE被用于盆腔內(nèi)侵犯廣泛的直腸癌、宮頸癌、膀胱癌等，尤其是盆腔內(nèi)復發(fā)的惡性腫瘤，無肝、肺、骨等多發(fā)轉(zhuǎn)移證據(jù)，無腹水的患者，均應積極手術探查，爭取行盆腔臟器切除術以達到根治目的。腹腔及遠處轉(zhuǎn)移、腰肌轉(zhuǎn)移、骨盆承重部分破壞、與盆壁固定、坐骨神經(jīng)分布區(qū)疼痛、下肢進行性水腫、盆壁大血管的侵犯、全身情況差、嚴重心肺疾患、營養(yǎng)不良者等被視為該術式禁忌癥。同時日本學者主張將已有廣泛淋巴、血行轉(zhuǎn)移和腹膜種植及骶3 以上骶骨受侵者列為TPE的禁忌。嚴格掌握手術適應癥，提高患者盆腔腫瘤根治性切除率，以獲得最佳療效。

3患者的篩選

全盆腔臟器切除術是伴有嚴重并發(fā)癥的大手術，因而術前對患者的篩查十分重要。病灶局限于盆腔中央更利于完全切除，但隨著外科的進展，對于有淋巴結(jié)、盆壁、部分骨質(zhì)侵犯的患者，仍可考慮手術。國外有文獻表明術前放化療能降低盆腔腫瘤局部復發(fā)及提高生存率，術前多次化療能減少局部復發(fā)。對于行TPE的患者還需耐受手術時間長及住院時間長，同時患者已有的疾病可能就是該術式的潛在禁忌癥。術前充分評估包括：完整的病史、體格檢查、活檢、腫瘤轉(zhuǎn)移的評估、胸片、CT等。通常情況下，通過對這些步驟的仔細評估，能排除遠處轉(zhuǎn)移。

3.1實驗室檢查 包括全血細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、肝腎功、凝血因子、尿液分析等?；颊咝枰岣吒喂z查的要求，排除肝轉(zhuǎn)移。同時凝血功能異常與貧血，均應在一定程度上被糾正。任何感染性因素在術前均應盡可能控制。對于糖尿病患者，術前需控制血糖于正常水平。因HIV為潛在禁忌，術前患者需行HIV篩查。

3.2影像檢查 盆腔以外出現(xiàn)轉(zhuǎn)移為TPE的絕對禁忌癥。因此，影像診斷技術的目標是發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除或轉(zhuǎn)移的證據(jù)，進而確定患者不適合該術式。大量的診斷技術能幫助評估盆腔中央型病灶的患者是否可切除。CT、MRI能有效評估是否存在盆壁侵犯及肝臟轉(zhuǎn)移。

3.3術前交流 術前需與適合該手術的患者充分交流?；颊咝枰佬g后身體外貌和功能的改變，需要了解并接受解剖學上的改變，包括：結(jié)腸造瘺、尿路重建。同時患者需要家人的支持、健康的心態(tài)及接受長期醫(yī)療的關心。我們可以提供文字與圖片說明結(jié)腸造瘺、尿路重建，同時讓已行該術的患者與之交流，提高患者信心?；颊哌€需與專業(yè)人員學習造瘺口護理。

患者需被告知所有可能的圍手術期并發(fā)癥，包括：感染、血栓栓塞、胃腸道、泌尿系統(tǒng)、精神方面、再次入院、再次手術等。部分并發(fā)癥發(fā)生率在術后遠期（31～90d）高于術后近期（0～30d）[4]，患者應該預計在這段時間需頻繁進出醫(yī)院。另外，部分患者需要在術前被告知因術中發(fā)生不可預計的情況而終止手術的可能。術前即使使用最先進的影像技術除外轉(zhuǎn)移，但術中仍有發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的可能，同時少數(shù)患者在探查術后終止手術。

3.4探查階段 患者需取結(jié)石位，該體位允許腹部及會陰部手術操作。聯(lián)合硬膜外和全麻被認為有利于術后疼痛控制。開腹是PE傳統(tǒng)的探查方式，但隨著腹腔鏡及機器人的發(fā)展，已經(jīng)能夠?qū)崿F(xiàn)創(chuàng)傷小的探查方式。腹部垂直正中切口能夠最大限度的探查上腹部及盆腔。腹部及盆腔需要徹底檢查除外轉(zhuǎn)移可能。腹腔洗液送細胞學檢查，任何可疑病灶送冰凍切片除外遠處轉(zhuǎn)移。盆壁的侵犯程度需被探查。一旦明確病灶可被切除，手術可繼續(xù)進行，同時明確手術范圍[7]。TPE包括：膀胱、輸尿管末端、直腸、結(jié)腸、內(nèi)生殖器官、陰道的切除。對于篩選準確的患者，該范圍完全能夠切除腫瘤病灶。部分患者病灶位于前或后盆腔，乙狀結(jié)腸、直腸或膀胱未被侵犯，可僅行前盆腔切除或后盆腔切除。

3.5腫塊切除 依次顯露雙側(cè)輸尿管末端，游離膀胱、直腸整塊、前列腺、子宮，腹部手術組與會陰手術組會師后移出上訴臟器。盆側(cè)壁分離過程中主張先結(jié)扎髂內(nèi)動脈，清掃肉眼見不到的（0.5cm以上）區(qū)域淋巴結(jié)，游離恥骨膀胱間隙。當腫塊浸及骶骨2～3水平以下，術中無法分離時，為確保將其腫塊完整徹底切除可將其尾骨并切除。在切除膀胱時，如可能，男性尿道外擴約肌應予保留，同前列腺根治切除術。在女性，膀胱頸及尿道宜盡量保留。在游離并切斷輸尿管時，盡量保留足夠長的正常無瘤輸尿管。會陰部切除范圍比常規(guī)腹會陰切除范圍大。TPE術后5年生存率的主要因素是腫瘤增殖率，而非腫瘤大小，所以TPE的目的是不論腫瘤大小，均力求切盡瘤體。除外科醫(yī)生判斷外，切緣的冰凍切片檢查有助于判斷腫瘤的切除是否完全。如有腫瘤殘留，將無法獲得治愈及充分緩解癥狀的效果，而且可能并發(fā)慢性竇道及流液。需強調(diào)的是，術者對盆腔、盆壁、會陰解剖結(jié)構(gòu)應充分了解，對術中發(fā)生的意外具有應急、獨自處理的能力，最好與相關科室聯(lián)合完成手術，防止不必要并發(fā)癥的發(fā)生。

4 重建

4.1 泌尿系重建 Brunschwig等在PE術后采用輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術，即\"結(jié)腸濕造口\"[1]方式轉(zhuǎn)流胃腸道及泌尿道，但存在復雜的感染和患者不滿意。自Bricker[8]報道用游離回腸段轉(zhuǎn)流尿液，回腸、結(jié)腸雙造口成為TPE后首選方法?，F(xiàn)目前，非控性轉(zhuǎn)流、結(jié)腸袋以及多樣的可控性尿路重建技術均有使用，但最普遍的仍是回腸代膀胱。標準的回腸代膀胱是孤立的有完整血供的回腸末端，輸尿管直接與回腸一端吻合，另一端被帶出皮膚造口，外附造瘺袋。無論可控性還是非控性尿轉(zhuǎn)流方式，術后均可出現(xiàn)感染、血栓形成、吻合口瘺、尿失禁、遺尿、貯袋炎等并發(fā)癥[27]，而且影響患者的生活質(zhì)量。

4.2 消化道重建 對于肛門括約肌受累或被切除的患者，需要通過永久性結(jié)腸造瘺來幫助排泄廢物。如果肛門括約肌或部分直腸未受累，低位直腸吻合術可保留自主排便。通過提高直腸儲物袋的容量來減少排便次數(shù)，可考慮結(jié)腸J型袋，特別適合直腸殘留小于5cm的患者。然而，一些學者引用直腸吻合口附近腫瘤復發(fā)率（45%）來作為完全切除和結(jié)腸末端永久造瘺的原因[9]。一些學者也強烈支持低位直腸吻合保留自主排便功能，避免患者對永久性結(jié)腸造瘺的不歡迎[10]。

4.3 陰道成型 女性患者在行陰道切除術后，陰道重建保留性功能增加患者行PE的可能性。陰道重建的一些方法包括：裂層皮膚移植、皮瓣移植、結(jié)腸。有文獻報道，UCLA常規(guī)行腹直肌皮瓣移植成功率達93%[10]。皮瓣也被用于填塞、關閉盆腔空隙。國外有文獻報道用腹直肌皮瓣作陰道重建，被用于重建的皮瓣長約10～12cm，需要保留來自腹壁下動脈的血供。皮瓣被游離、抬起，與內(nèi)層皮膚一起在體內(nèi)縫合呈管狀作為陰道，管狀皮瓣經(jīng)骨盆陰道穴與殘端縫合。雌激素軟膏模子放置于人造陰道內(nèi)5～7d，關閉腹部切口。結(jié)果是理想的，皮瓣存活率高[11]?；颊邼M意程度和性生活率在58～78%[12]。

4.4 盆底重建 為預防術后感染不愈、盆腔積膿及小腸粘連梗阻，全盆腔臟器切除術后應力爭關閉盆腔間隙，避免單純開放。如果已經(jīng)通過腹直肌皮瓣移植等行陰道成形術，這種移植通常已足夠關閉盆腔死腔及確保血供。國外文獻報道的方法還有用大網(wǎng)膜填塞盆腔、腹膜覆蓋盆腔、半人造及人造材料，包括可吸收材料填塞盆腔者。

5腹腔鏡輔助和機器人輔助下

腹腔鏡技術在最近幾年進展非常迅速。腹腔鏡的適應癥已經(jīng)被擴寬，在很多外科領域代替開腹手術已成為必然。外科的革命性進展與技術的進步及外科醫(yī)生先進的微創(chuàng)外科技術相關。腹腔鏡在盆腹腔腫瘤中已成為被廣泛接受的醫(yī)療設備，多個研究中心已發(fā)表相關數(shù)據(jù)[13，14，28]。微創(chuàng)手術意味著術中出血少、術后疼痛輕及住院時間短。Pomel[15]等人報道了兩例盆腔腫瘤行腹腔鏡下PE術。該文獻證實了該技術的可行性。腹腔鏡的優(yōu)勢能更好的提高患者術后的生活質(zhì)量。隨后Lin[16]報道了一例經(jīng)陰道腹腔鏡下TPE。Puntambekar[17]等人通過對連續(xù)16例患者的分析，闡述了原發(fā)進展期盆腔腫瘤行腹腔鏡下前盆腔臟器切除術的技巧、可行性、安全性。

機器人技術的發(fā)展促進了微創(chuàng)外科技術在盆腔腫瘤患者的治療及病情評估方面的應用。手術機器人在手術過程中為外科醫(yī)生提供了幾個腹腔鏡沒有的優(yōu)勢：三維視覺系統(tǒng)、腕部儀器、人體定位。外科醫(yī)生通過加強的視覺化效果，提高術中識別組織平面、血管、神經(jīng)的能力[18～20]。自從2006年Sert與Abeler報道了第1例對宮頸癌患者行機器人輔助子宮根治性切除術以來，相繼出現(xiàn)許多機器人輔助腹腔鏡PE術的報道[21]。機器人輔助腹腔鏡技術被Pruthi[22]等人首次用于12例局限性膀胱癌女性患者。其中9例行回腸代膀胱，3例行原位膀胱重建。Lim[23]報道了第一例機器人輔助全盆腔臟器切除，回腸代膀胱，結(jié)腸末端造瘺治療復發(fā)宮頸癌患者。隨后，Lambaudie等報道了3例患者行機器人輔助TPE。

盡管這些令人鼓舞的結(jié)果提示微創(chuàng)外科在PE的優(yōu)勢，但這種方法的外科治療有效性仍值得懷疑。在該技術被廣泛應用之前，微創(chuàng)外科技術應用于PE仍需進一步研究。

6并發(fā)癥

TPE是一種創(chuàng)傷大的手術，約50%的患者術后存在并發(fā)癥。死亡率約為5%，病因包括：敗血癥、血栓形成、心肺衰竭。盡管最近50年已取得重大進展，但術中出血、體液丟失、手術時間等因素仍可帶來不可避免的風險。感染是最多見的，其中泌尿系統(tǒng)感染、切口感染最普遍。吻合口瘺、瘺道形成發(fā)生亦是相當?shù)念l繁。小腸和輸尿管梗阻亦于5～10%的患者中發(fā)生。大多數(shù)并發(fā)癥通過保守治療均能緩解，但是相當數(shù)量的患者需要再次手術。

7圍手術期

在施行這種創(chuàng)傷大、持續(xù)時間長的手術方式之前，患者需要準備相當長一段時間及相關檢查評估病情。多數(shù)患者術后需立即在監(jiān)護室觀察，特別是體液丟失較多的患者。大多數(shù)患者因血液丟失較多需要輸血。特別需要重視的是預防血栓、呼吸系統(tǒng)的護理、營養(yǎng)支持。一些較長時間不能自行進食的患者需全胃腸外營養(yǎng)支持?；颊呔裆?、身體上的治愈，需要醫(yī)生、護士、家屬的共同努力。

8 生活質(zhì)量

患者行TPE術后身體形象的改變必須在術前被評估，并告知患者。對那些有疼痛或瘺道形成的腫瘤患者來說，通過該收手術可減少鎮(zhèn)痛藥物依賴及異味產(chǎn)生，提高生活質(zhì)量[24]。對于大多數(shù)女性患者來說，性生活質(zhì)量較術前降低。通過對患者手術前后問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者身體形象、身體能力、社會功能較術前下降。這些改變在年輕患者和那些沒有行陰道重建的女性患者中更明顯。

9結(jié)論

TPE是一種危險性高、創(chuàng)傷性大的手術。但隨著可控性尿路轉(zhuǎn)流、原位膀胱重建、陰道重建、低位直腸肛管吻合、腹腔鏡及機器人輔助技術的應用，使患者五年生存率達到50%，為患者提供了治愈的機會，而不再僅僅是減輕臨床癥狀。由于TPE的高風險、高創(chuàng)傷、高并發(fā)癥的特點，同時對腫瘤患者要求較高，該術式在國內(nèi)尚未廣泛普及。隨著技術的進步，該術式的發(fā)病率及死亡率雖較前有所下降，但仍未達到普及的程度，在減少創(chuàng)傷、并發(fā)癥及提高生活質(zhì)量方面，仍有待借鑒國外經(jīng)驗開展臨床研究。

參考文獻：

[1]Brunschwig A. Complete excision of pelvic viscera for advanced carcinoma. Cancer 1948；1：177- 83.

[2]Boey J， Wong J， Ong GB： Pelvic exenteration for locally advanced colorectal carcinoma. Ann Surg 1982， 195：513-518.

[3]M. H¨ockel and N. Dornh¨ofer， \"Pelvic exenteration for gynaecological tumours： achievements and unanswered questions，\"The Lancet Oncology， vol. 7， no. 10， pp. 837-847， 2006.

[4]F. Khoury-Collardo， M. H. Einstein， B. H. Bochner， et al. \"Pelvic exenteration with curative intent for recurrent uterine malignancies，\" Gynecologic Oncology， vol. 124， pp. 42-47，2012.

[5]M. J. Popovich， H. Hricak， K. Sugimura， et al. \"The role of MR imaging in determining surgical ligibility for pelvic exenteration，\" American Journal of Roentgenology， vol.160， no. 3， pp. 525-531， 1993.

[6]A. Husain， T. Akhurst， S. Larson， K. Alektiar， R. R. Barakat， and D. S. Chi， \"A prospective study of the accuracy of 18Fluorodeoxyglucose positron emission tomography （18FDG PET） in identifying sites of metastasis prior to pelvic exenteration，\" Gynecologic Oncology， vol. 106， no. 1， pp. 177-180， 2007.

[7]T. M. Pawlik， J. M. Skibber， and M. A. Rodriguez-Bigas， \"Pelvic exenteration for advanced pelvic malignancies，\" Annals of Surgical Oncology， vol. 13， no. 5， pp. 612-623， 2006.

[8]Brieker EM . Bladder substitution after pelvic evisceration.surg Clin NoAh Am，1950，30：1511-1521.

[9] G. L. Goldberg， P. Sukumvanich， M. H. Einstein， et al. \"Total pelvic exenteration： the Albert Einstein College of Medicine/Montefiore Medical Center Experience （1987 to 2003），\" Gynecologic Oncology， vol.101， no. 2， pp. 261-268， 2006.

[10]J. S. Berek， C. Howe， L. D. Lagasse， and N. F. Hacker， \"Pelvic exenteration for recurrent gynecologic alignancy： survival and morbidity analysis of the 45-year experience at UCLA，\"Gynecologic Oncology， vol. 99， no. 1， pp. 153-159， 2005.

[11]J. Rock and H. Jones， TeLinde's Operative Gynecology， Lippincott，Williams， and Wilkins， Philadelphia， Pa， USA， 10th edition， 2011.

[12]J. T. Soper， A. A. Secord， L. J. Havrilesky， et al. \"Rectus abdominis myocutaneous and myoperitoneal flaps for neovaginal reconstruction after radical pelvic surgery： comparison of flap-relatedmorbidity，\" Gynecologic Oncology， vol. 97， no. 2， pp. 596-601， 2005.

[13]Ferron G， Querleu D， Martel P， et al. [Laparoscopy-assisted vaginal pelvic exenteration]. Gynecol Obstet Fertil. 2006 Dec；34（12）：1131-6. Epub 2006 Nov 28. French.

[14]Pomel C， Rouzier R， Pocard M， et al. Laparoscopic total pelvic exenteration for cervical cancer relapse. Gynecol Oncol 2003 （Dec）；91（3）：616- 8.

[15]C. Pomel， R. Rouzier， M. Pocard， et al. \"Laparoscopic total pelvic exenteration for cervical cancer relapse，\" Gynecologic Oncology， vol. 91， no. 3， pp. 616-618， 2003.

[16]M. Y. Lin， E. W. Fan， A. W. Chiu， et al. \"Laparoscopy-assisted transvaginal total exenteration for locally advanced cervical cancer with bladder invasion after radiotherapy，\" Journal of Endourology， vol. 18， no. 9， pp. 867-870， 2004.

[17]S. Puntambekar， R. J. Kudchadkar， A. M. Gurjar ， et al. \"Laparoscopic pelvic exenteration for advanced pelvic cancers： a review of 16 cases，\" Gynecologic Oncology， vol. 102， no. 3， pp.513-516， 2006.

[18]J. F. Magrina， R. M. Kho， A. L. Weaver， R. P. Montero，， et al. \"Robotic radical hysterectomy： comparison with laparoscopy and laparotomy，\" Gynecologic Oncology， vol. 109，no. 1， pp. 86-91， 2008.

[19]T. N. Payne and F. R. Dauterive， \"A comparison of total laparoscopic hysterectomy to robotically assisted hysterectomy： surgical outcomes in a community practice，\" Journal ofMinimally Invasive Gynecology， vol. 15， no. 3， pp. 286-291， 2008.

[20]A. G. Visco and A. P. Advincula， \"Robotic gynecologic surgery，\"Obstetrics and Gynecology， vol. 112， no. 6， pp. 1369-1384， 2008.

[21]B. Sert and V. Abeler， \"Robotic radical hysterectomy in earlystage cervical carcinoma patients， comparing results with total laparoscopic radical hysterectomy cases. The future is now？\" International Journal of Medical Robotics and Computer Assisted Surgery， vol. 3， no. 3， pp. 224-228， 2007.

[22]R. S. Pruthi， H. Stefaniak， J. S. Hubbard，， et al. Wallen， \"Robot-assisted laparoscopic anterior pelvic exenteration for bladder cancer in the female patient，\" Journal of Endourology，vol. 22， no. 10， pp. 2397-2402， 2008.

[23]P. C.W. Lim， \"Robotic assisted total pelvic exenteration： a case report，\" Gynecologic Oncology， vol. 115， no. 2， pp. 310-311，2009.

[24]G. C. Guimar？aes， G. Baiocchi， F. O. Ferreira， et al. \"Palliative pelvic exenteration for patients with gynecological malignancies，\"Archives of Gynecology and Obstetrics， vol. 283， no. 5， pp.1107-1112， 2011.

[25]Speicher P J， Turley R S， Sloane J L， et al. Pelvic Exenteration for the Treatment of Locally Advanced Colorectal and Bladder Malignancies in the Modern Era[J]. Journal of astrointestinal Surgery， 2013： 1-7.

[26]萬遠廉，姜勇，全盆腔臟器切除術在局部復發(fā)直腸癌中的應用，Chin J Gastrointest Surg，Aguest 2010，V01.13，N0.8

[27]Anze Urh，Pamela T. Soliman，Kathleen M. Schmeler，et al. Postoperative outcomes after continent versus incontinent urinary diversion at the time of pelvic exenteration for gynecologic malignancies. Gynecologic Oncology Volume 129， Issue 3， June 2013：580-585.

[28] Skrovina M， Stursa M， Czudek S， Bartos J， Laparoscopy-assisted exenteration of the pelvis in a locally advanced rectal carcinoma .Mesicnik Ceskoslovenske Chirurgicke Spolecnosti ，2006， 85（3）：129-133.

編輯/王海靜