摘要：目的 分析慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者機(jī)械通氣治療后并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的危險(xiǎn)因素、發(fā)病特點(diǎn)和病原菌分布及防治措施。方法 通過對我院急診科收治28例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者行有創(chuàng)機(jī)械通氣合并呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎臨床資料的分析，探討呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌及相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 治愈15例（53.4%）死亡13例（46.6%）。COPD并發(fā)VAP常缺乏典型的臨床表現(xiàn)，感染病原菌以革蘭氏陰性菌為主，混合感染占較高比例，感染細(xì)菌對多種抗生素耐藥。營養(yǎng)狀況、合并癥、機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等因素均與VAP的發(fā)生有關(guān)。結(jié)論 COPD并發(fā)VAP常缺乏典型的臨床表現(xiàn)，VAP的發(fā)生與多種因素有關(guān)，感染病原菌復(fù)雜、耐藥率高、耐藥譜廣。通過綜合防治措施有助于預(yù)防和治療VAP。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺病急性加重期；有創(chuàng)機(jī)械通氣；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；病原菌；危險(xiǎn)因素

1資料與方法

1.1一般資料

2結(jié)果

通過對影響AECOPD行機(jī)械通氣發(fā)生VAP的相關(guān)因素的認(rèn)識，收集整理相關(guān)信息，提出綜合防治措施，能夠最大限度減少和降低AECOPD行有創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)VAP的發(fā)生率和病死率。

3防治對策

3.1 COPD并VAP的患者多為老年人群，因?yàn)闄C(jī)體免疫力低，長期應(yīng)用抗生素可導(dǎo)致部分耐藥，一旦出現(xiàn)呼吸衰竭需要機(jī)械通氣時(shí)，往往在短時(shí)間內(nèi)不能停機(jī)拔管，所以VAP是很難避免的并發(fā)癥，也是重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)主要的致死病因，病死率達(dá)33%～71%[2]。早期合理經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療對VAP的預(yù)后起著重要作用，以覆蓋革蘭陰性和陽性等所有可能引起感染的致病菌，迅速控制感染即采用廣覆蓋、降階梯的原則重拳出擊，在用藥48～72h后再次評估患者治療效果及病情發(fā)展，一旦治療無效，或回報(bào)呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果，就應(yīng)該對經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療進(jìn)行調(diào)整。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜類藥，盡量保持患者自主呼吸，間歇停機(jī)，如果可能就盡快停用，否則插管時(shí)間越長，患者機(jī)體免疫力越低，引起VAP的幾率更大，預(yù)后更差。

3.2慢性阻塞性肺病患者起病緩慢，遷延不愈，多有營養(yǎng)不良，因此適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充蛋白，注意靜脈營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合，給予高熱量、高維生素、高蛋白飲食，提高機(jī)體免疫力，及早停用止酸類藥，防止腸內(nèi)菌群移位，有利于患者的病情恢復(fù)，縮短應(yīng)用呼吸機(jī)的時(shí)間，減少VAP的發(fā)生率。

3.3加強(qiáng)護(hù)理

3.4加強(qiáng)病房管理 行氣管插管的患者喪失上呼吸道濕化、溫化、過濾作用，外界環(huán)境中的病原菌易引起下呼吸道感染。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格無菌操作，定期開窗通風(fēng)、消毒；控制家屬的探視時(shí)間和人數(shù)，以盡量隔絕不良環(huán)境引起患者VAP的發(fā)生率。

3.5加強(qiáng)管道管理 呼吸機(jī)管道回路及霧化器的污染、冷凝水的反流均可形成氣溶膠直接吸入終末細(xì)支氣管和肺泡。故應(yīng)注意呼吸管道的消毒，及時(shí)清除積水杯的液體。

4討論

機(jī)械通氣是搶救慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的最主要措施，在應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)影響VAP發(fā)生的因素較多，總結(jié)歸納COPD患者常見引起VAP的因素：

4.1插管的時(shí)間越長，引起VAP的機(jī)會越大，慢性阻塞性肺病患者病程發(fā)展緩慢，多有營養(yǎng)不良，長期應(yīng)用廣譜抗生素及激素會引起口咽部菌群失調(diào)，耐藥病原菌特別是革蘭氏陰性桿菌和真菌在口咽部定植增加，導(dǎo)致反復(fù)感染。定時(shí)口腔護(hù)理，至少2次/d，減少致病菌在口腔、咽部的定居、繁殖，預(yù)防細(xì)菌向下移行引起下呼吸道感染。

4.2應(yīng)用抑制胃酸分泌類藥易引起腸道菌群移位、失調(diào)，從而增加感染的發(fā)生率。早期腸內(nèi)營養(yǎng)能糾正患者的代謝紊亂，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗能力，降低感染的發(fā)生率。

4.3呼吸機(jī)管路系統(tǒng)污染：呼吸機(jī)管道回路及霧化器的污染、冷凝水的反流均可形成氣溶膠直接進(jìn)入終末細(xì)支氣管和肺泡。加強(qiáng)管道管理，及時(shí)清除積水杯的液體以防肺內(nèi)感染。

4.4氣管插管或氣管切開相關(guān)性損傷：氣管插管或切開破壞患者呼吸道的自然防御功能，微生物更易從口咽部下行進(jìn)入下呼吸道，使機(jī)械通氣并發(fā)下呼吸道感染增加。上述的因素都可以使插管應(yīng)用呼吸機(jī)的時(shí)間延長，患者的機(jī)體免疫力就會逐漸下降，發(fā)生VAP的機(jī)會就越大。

總之，影響慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者機(jī)械通氣治療后并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)因素較多，此類患者起病緩慢，遷延不愈，醫(yī)療費(fèi)用大，且死亡率高，應(yīng)減少VAP的發(fā)生，降低死亡率。通過對影慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者機(jī)械通氣治療后并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)因素的認(rèn)識，采取一系列的綜合防治措施，能最大限度減少和降低AECOPD患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)發(fā)生VAP的病死率。

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編輯/孫杰