1 臨床資料

患者男，61歲。患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)右眼紅腫、流淚，伴有頭皮麻木感，就診于瓦房店中心醫(yī)院行CT及MRI檢查示：腫物位于額篩竇達顱底，眶內(nèi)壁可見骨破壞，內(nèi)直肌未浸潤，診斷為右額篩竇腫物，行鼻腔腫物局部活檢病理示：鼻腔惡性腫瘤，分型待確定。給予消炎等處理，近日患者有咽部脹痛加重及眼球突出，伴有右側(cè)頭部脹痛，鼻塞及抽涕帶血，為進一步治療收入我科?；颊卟頍o發(fā)熱乏力，無面麻復(fù)視，無耳聾耳鳴，無咳嗽咳痰，無胸悶氣短，無惡心嘔吐，飲食睡眠可，二便正常。近期體重?zé)o明顯變化。查體：頸部及雙鎖骨上未及腫大淋巴結(jié)。右眼瞼浮腫及眼球突出，結(jié)膜無充血及蒼白，雙瞳孔等大正圓，對光反射靈敏。顱神經(jīng)征（-）。間接喉鏡檢查示：右嗅裂區(qū)及中鼻道可見粉紅色腫物，表面有壞死樣物。入院診斷：鼻篩竇惡性腫瘤III期CT3N0M0，活檢病理診斷：（右鼻竇惡性腫物）小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。免疫組化：癌細胞AE1/AE3（+），SCLC（+），CD56（+），CgA（+），Syn（-），TTF（-），CD99少許（+），S-100（-），HMB（-）。患者拒絕手術(shù)，要求化療，給予紫杉醇聯(lián)合順鉑方案化療2周期，化療后患者右眼仍有紅腫、流淚，自訴頭痛減輕，頭皮麻木感較前減輕，復(fù)查MRI示右側(cè)篩竇區(qū)占位 ，病灶侵及右側(cè)眼眶及額竇，病灶較前縮小。繼續(xù)給予篩竇區(qū)三維適型放療聯(lián)合順鉑化療，放療后期出現(xiàn)頸部包塊，行頸部超聲檢查示：右頸部雙鎖骨上腫大淋巴結(jié)，穿刺活檢病理證實為小細胞惡性腫物，結(jié)合病史符合神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。遂予VP-16聯(lián)合洛鉑化療2周期，療后右眼眶部腫脹消退，疼痛減輕，查體：右眼眶部腫脹消退，右眼突出減輕，右眼視力為零，左眼正常。右頸部及雙鎖骨上淋巴結(jié)最大約1×1cm，質(zhì)軟、固定、無壓痛。待行下一周期化療。

2 討論

鼻腔鼻竇小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌國內(nèi)外文獻報道極少，是一種罕見的腫瘤，僅為個案報道。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（ neuroendocrine tumors， NETs） 是起源于不同神經(jīng)內(nèi)分泌器官的一組異質(zhì)性腫瘤， 包括從具有良好預(yù)后的經(jīng)典類癌到高度惡性的未分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌的廣泛譜系[1]。人體神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的分布極為廣泛，只要是有神經(jīng)內(nèi)分泌細胞存在的器官和部位， 均可發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤， 惡性者可統(tǒng)稱為神經(jīng)內(nèi)分泌癌（ neuroendocrine carcinoma， NEC） [2]。

NEC是一類能夠?qū)返那绑w攝取， 通過脫羧作用， 從而合成和分泌胺及多肽激素的惡性腫瘤， 其共同的特征是：①分化好和中分化的瘤組織， 常呈器官樣結(jié)構(gòu)（ Organoid Pattern）， 可見菊形團或菊形團樣結(jié)構(gòu)； ②瘤細胞可表達多種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記， 如NSE 、CgA 、Syn、S-100蛋白、Leu-7 等；③電鏡下， 瘤細胞內(nèi)可見多少不等的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒[2]。根據(jù)腫瘤細胞分化程度和腫瘤生物學(xué)行為， 鼻神經(jīng)內(nèi)分泌癌可參照喉的同類腫瘤將其分為三種類型：高分化NEC（ 類癌） ， 中分化NEC （ 非典型類癌） 和低分化NEC（ 小細胞和中等細胞NEC）[3]。

小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（small cell neuroendocrine carcinoma，SNEC）組織學(xué)鑒別診斷應(yīng)注意與低分化鱗癌，黑色素瘤和嗅神經(jīng)母細胞瘤等鑒別[4]，黑色素瘤在電鏡下表現(xiàn)為胞漿中含有黑色素小體，而嗅神經(jīng)母細胞瘤細胞呈卵圓形或小圓形，瘤細胞排列呈片狀、條索狀或梁索狀，瘤細胞胞漿極少，核圓形或卵圓形，易可見菊形團樣結(jié)構(gòu)，而且免疫組化對NSE、CgA、Cyn及Keratin也呈陽性改變，故與SNEC鑒別十分困難，但前者具有瘤組織呈小葉結(jié)構(gòu)及血管性間質(zhì)，瘤組織內(nèi)建核間細纖維，電鏡下瘤細胞見有支柱細胞，而后者缺乏這些改變。此外，還應(yīng)與鼻腔神經(jīng)膠質(zhì)瘤鑒別[5]：前者可見均一的圓形有核細胞，帶有數(shù)目不同的樹枝狀突起，內(nèi)含大量致密顆粒，大小約150～350nm。樹枝狀突起包含縱向分布的神經(jīng)微管，偶見突觸接頭處，多見支持細胞，塞托利細胞。SNECs細胞則多是緊密排列分布的圓形細胞，胞漿稀少，缺乏原始神經(jīng)母細胞的特征。這些腫瘤細胞多呈上皮樣細胞，CK、NSE等免疫組化也是陽性，進一步證實了其神經(jīng)上皮細胞的特性。二者最大的區(qū)別在于后者缺乏支持細胞（塞托利細胞）。光鏡下二者極為相似，因此，免疫組化及電鏡在二者鑒別診斷中至關(guān)重要。

鼻神經(jīng)內(nèi)分泌癌的治療應(yīng)不同于其它惡性腫瘤， 尤其是小細胞型或未分化型， 其惡性程度極高，預(yù)后極差[6]， 單純手術(shù)往往不能奏效， 應(yīng)采用綜合治療。由于分化程度低， 腫瘤細胞小、幼稚， 因此對放射治療、化學(xué)治療敏感， 也因此容易擴散， 故病變范圍較局限者可行放射治療或化學(xué)治療，病變范圍較廣者， 也宜采用所謂的\"夾心\"或\"三明治\"法治療[7]，本例患者不接受手術(shù)治療，故給予先化學(xué)治療，然后放射治療，再化學(xué)治療的模式，療后癥狀改善。

參考文獻：

[1]施 靖， 許志宏， 王占東.非神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病理學(xué)分類及診斷[J].臨床與實驗病理學(xué)雜志，2009.10；25（ 5）：548-552.

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[5] Usefulness of electron microscopy in the diagnosis of \"small\" round cell tumors of the sinonasal region[J].Ultrastruct Pathol，1995，19（5）：347-363.

[6] 皋嵐湘，丁華野.喉神經(jīng)內(nèi)分泌癌（ 綜述）[J].論斷病理學(xué)雜志，1994，1： 47-48.

[7] 黃德亮，于國，楊偉炎，等.鼻神經(jīng)內(nèi)分泌癌[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998.10；33（5）：265-266.

編輯/許言