肩部創(chuàng)傷包括大結(jié)節(jié)損傷經(jīng)常發(fā)生在日常活動(dòng)、勞動(dòng)及運(yùn)動(dòng)中。肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，它包括盂肱、喙肩、肩鎖、胸鎖及肩胸壁關(guān)節(jié)等連接結(jié)構(gòu)[1]。大結(jié)節(jié)骨折發(fā)生率較高，并且常伴有肩關(guān)節(jié)脫位、肩袖損傷等，在治療方法中仍有許多爭(zhēng)議。筆者就大結(jié)節(jié)骨折近年來的治療方法作一綜述。

1 非手術(shù)治療

對(duì)于單純的大結(jié)節(jié)骨折患者，術(shù)者們的經(jīng)典觀點(diǎn)是在1cm以內(nèi)的移位可以考慮保守治療。Williams等在2000年發(fā)現(xiàn)，95%以上的肱骨大結(jié)節(jié)骨折不會(huì)發(fā)生移位或者移位很小，此時(shí)采取制動(dòng)加后期的功能鍛煉可以收獲滿意的療效[2]。Park 等[3]通過對(duì)14例微小移位的大結(jié)節(jié)骨折患者及100例解剖標(biāo)本研究認(rèn)為此類損傷應(yīng)該得到個(gè)體化評(píng)估并建議移位在5～7mm應(yīng)該采取手術(shù)治療，一些高要求患者在移位超過3mm就要考慮手術(shù)治療。有學(xué)者回顧了135例肱骨大結(jié)節(jié)骨折的患者，統(tǒng)一規(guī)定骨折輕度移位（1～5mm）采取保守治療， 在2～20年（平均3.7年）的隨訪后，獲得了97%的優(yōu)良結(jié)果?？傊?，對(duì)移位不超過5mm，并且沒有合并肩袖損傷的單純大結(jié)節(jié)骨折患者可以采取非手術(shù)治療。

2 手術(shù)治療

肱骨大結(jié)節(jié)骨折的手術(shù)方法大致可以概括為兩大類：①通過關(guān)節(jié)鏡復(fù)位固定大結(jié)節(jié)；②切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

2.1關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定技術(shù) 肩關(guān)節(jié)鏡可以對(duì)疾病進(jìn)行微創(chuàng)診治，它不僅可以全面準(zhǔn)確的做出診斷，并采用微創(chuàng)技術(shù)來固定需要手術(shù)治療的肱骨大結(jié)節(jié)骨折，同時(shí)他還可以修復(fù)其他組織結(jié)構(gòu)的損傷。1996年，Gartsman等[4]首次采用肩關(guān)節(jié)鏡為大結(jié)節(jié)骨折伴肩袖損傷的患者進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)后他總結(jié)肩關(guān)節(jié)鏡治療單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折在技術(shù)上是行得通的。后來，又有學(xué)者采用關(guān)節(jié)鏡治療大結(jié)節(jié)骨折，發(fā)現(xiàn)大結(jié)節(jié)骨折不愈合合并肩袖損傷時(shí)，使用關(guān)節(jié)鏡科室在術(shù)中清晰顯示骨折塊，刨刀也可以對(duì)骨折斷端周圍軟組織徹底清理，有利于骨折塊的精確復(fù)位[5] 。2003年Bonsell等發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)鏡下對(duì)大結(jié)節(jié)用中空加壓螺釘固定并進(jìn)行肩袖修補(bǔ)，術(shù)后獲得了較高的優(yōu)良率。隨著科技的發(fā)展，新的固定器械也隨之出現(xiàn)，對(duì)移位大或者粉碎性大結(jié)節(jié)骨折伴肩袖損傷的患者可以采用雙排橋式縫合錨釘復(fù)位骨折塊，同時(shí)修補(bǔ)肩袖，效果滿意[6]。Robinson等對(duì)急性肩關(guān)節(jié)脫位行一期關(guān)節(jié)鏡探查并修復(fù)盂唇，尤其對(duì)于年輕患者，手術(shù)后治療效果明顯優(yōu)于保守治療。另外，肩關(guān)節(jié)鏡對(duì)于陳舊性大結(jié)節(jié)骨折也可以進(jìn)行治療。

2.2切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 1886年Bardenhauer提出了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的概念，1898 年Mu¨ller成功完成了第一例陳舊性骨折手術(shù)的修復(fù)，在這些基礎(chǔ)上，Keen[7]在1907年第一次完成了對(duì)大結(jié)節(jié)骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。大結(jié)節(jié)骨折的常用固定方法有縫線縫合、帶線錨釘固定、縫線或克式針張力帶固定、松質(zhì)骨螺釘（帶或不帶墊圈）固定、鋼板固定等等[8]，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)有肩袖損傷，則應(yīng)該在固定牢固后修補(bǔ)肩袖[9]。對(duì)粉碎骨折可以采用鉆骨穿孔縫線縫合或者帶線錨釘固定。我們通常使用5-0的不可吸收線把肱骨大結(jié)節(jié)和肩袖腱性部分進(jìn)行縫合。Park等利用縫線8字縫合法治療了27例肱骨近端骨折和13例肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者，平均隨訪4.4年，結(jié)果優(yōu)良率高達(dá)89%，并提出縫線對(duì)周圍骨質(zhì)的損傷比金屬螺釘固定的損傷要小。Dimakopoulos等對(duì)使用縫線固定的患者進(jìn)行了11年的隨訪，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)比保守治療顯示出了明顯的優(yōu)勢(shì)。Ishak等對(duì)尸體截下的大結(jié)節(jié)采用5-0 Ethibond縫線、纖維縫線和張力帶3種方式進(jìn)行固定，通過生物力學(xué)研究提出三種固定方式的穩(wěn)定性沒有明顯的差異。Bhatia 等使用雙排縫合錨釘固定技術(shù)治療了21例肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者，獲得了85.7%的優(yōu)良率，并提出可以把錨釘固定的遠(yuǎn)端縫合當(dāng)做張力帶固定，同樣可以對(duì)大結(jié)節(jié)起到有效固定。Karataglis等[10]采用劈三角肌入路，使用螺釘或可吸收釘固定大結(jié)節(jié)骨折塊，獲得良好效果。但是此法對(duì)骨質(zhì)疏松患者不適用，同時(shí)應(yīng)防止螺釘擰入過深進(jìn)入關(guān)節(jié)，還要防止螺釘位置過高出現(xiàn)術(shù)后的肩峰撞擊癥。但是Lin等[11]通過生物力學(xué)研究證明，錨釘固定強(qiáng)度優(yōu)于螺釘固定。Dimakopoulos等使用張力帶技術(shù)治療了34例大結(jié)節(jié)骨折患者，療效滿意，為避免金屬反應(yīng)，可以用粗不可吸收線張力帶代替鋼絲張力帶治療。肱骨大結(jié)節(jié)骨折也可以使用鋼板進(jìn)行固定，目前我們常用肱骨近端解剖板和鎖定板。Schoffl等[12]報(bào)道了對(duì)10例大結(jié)節(jié)骨折患者使用跟骨板固定，結(jié)果10例痊愈，并且從未出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，內(nèi)固定也沒出現(xiàn)松動(dòng)現(xiàn)象，因此他認(rèn)為該法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效。但是如果鋼板位置過高則術(shù)后可能出現(xiàn)肩峰撞擊癥?？傊x用何種內(nèi)固定需要考慮骨折移位情況、粉碎程度、患者、年齡、合并癥、是否行動(dòng)正常、肩部受傷前的功能情況及局部骨質(zhì)量等。

3 小結(jié)

肱骨大結(jié)節(jié)骨折分型尚不完善，并且手術(shù)指證也存在一定的爭(zhēng)議，對(duì)手術(shù)方法的選擇應(yīng)考慮到骨折移位情況、粉碎程度、患者年齡、合并傷、是否行動(dòng)正常、肩部受傷前的功能情況、固定強(qiáng)度和患者的依從性等。

總之，對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者進(jìn)行全面正確的傷情評(píng)估、合適的治療方法以及后期正確的功能鍛煉可以使患者獲得滿意的治療效果。

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編輯/蘇小梅