摘要：目的 總結(jié)慢性硬腦膜下血腫微創(chuàng)引流術(shù)后圍手術(shù)期處理重點及經(jīng)驗，提高救治水平，降低傷殘率，死亡率。方法 采用YL-1型碎吸針，對慢性硬腦膜下血腫行規(guī)范的微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)，引流技術(shù)重點處治。結(jié)果 本組病例192例，血腫數(shù)215個，全部患者治愈，治愈率100% 。結(jié)論 術(shù)后圍手術(shù)期正確、規(guī)范的處理技術(shù)是微創(chuàng)術(shù)治療慢性硬腦膜下血腫的重要環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞：慢性硬腦膜下血腫；微創(chuàng)術(shù)；引流術(shù)；圍手術(shù)期

慢性硬腦膜下血腫（chronic subdural hematomas CSDH）是指血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜，且傷后病程達3周以上出現(xiàn)癥狀者。CSDH常發(fā)生于老人和小孩，男女之比為5：1，年發(fā)生率為（1～2）/10萬[1]。CSDH約占各種顱內(nèi)血腫的10% ，在硬膜下血腫中占1/4左右，雙側(cè)血腫發(fā)生率14%左右[2]。 1999年11月～2012年12月我們收治CSDH 192例，全部采用YL-1型碎吸針行微創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)后處理措施適當，效果顯著，現(xiàn)將圍手術(shù)期處治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例192例（男155例，女37例），年齡3～91歲，平均年齡53.6歲。不同患者有不同程度頭痛、眩暈、嘔吐、肢癱、失語、意識障礙等不同癥狀。全部病例經(jīng)CT檢查確診，所有患者均有明顯中線結(jié)構(gòu)移位、腦受壓征像。本組病例共計血腫數(shù)量215個，其中單側(cè)血腫169例、雙側(cè)血腫23例。

1.2 手術(shù)方法 依照CT檢查定位，選擇血腫最大層面血腫最厚且避開腦膜中動脈、板障血管并有利于引流點為鉆孔點，消毒、鋪巾、局麻，選用2～2.5cm規(guī)格YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎針，用電鉆經(jīng)選點直接經(jīng)頭皮鉆入顱內(nèi)，插入針芯將穿刺針刺入血腫腔，拔出針芯連接引流管讓血腫腔內(nèi)血性液緩慢流出，待血性液基本流盡后用注射器抽吸生理鹽水輕輕沖洗血腫腔，穿刺針連接引流管、引流袋持續(xù)引流。術(shù)后根據(jù)患者病情變化情況隨時復查CT ，依照影像情況對引流裝置進行調(diào)整處理。待病情好轉(zhuǎn)CT復查血腫消失后拔出穿刺針即可。

2 結(jié)果

全部病例采用微創(chuàng)引流術(shù)治療，留置引流時間為3～7d，其中1例因腦脊液漏引流28d。 其中并發(fā)顱內(nèi)積氣17例，繼發(fā)性血腫腔內(nèi)出血23例，引流口腦脊液漏2例，顱內(nèi)感染3例。術(shù)后圍手術(shù)期對癥治療，并發(fā)癥消失，無1例中轉(zhuǎn)開顱，住院天數(shù)5～106d。全部病例CT確診血腫消失治愈出院，治愈率100%。

3 體會

3.1 CSDH患者因血腫、大小、部位、病程長短不同，出現(xiàn)的臨床癥狀亦不相同。術(shù)后圍手術(shù)期患者病情變化較大治療內(nèi)容較多，重點是嚴密監(jiān)視觀察患者病情，一律依照腦損傷處理常規(guī)為CSDH患者進行治療處理。

3.2 重視引流技術(shù)，穿刺針、針帽、接頭、引流管、引流袋構(gòu)成一完整的引流系統(tǒng)裝置。術(shù)后意識不清、躁動不安，臥床時體位變動，帶管自由行動等患者，都可能使引流裝置發(fā)生變化。最常見的是患者在不經(jīng)意的情況下將引流管或者引流袋扯脫。YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針是針、鉆一體，經(jīng)顱骨鉆入后，引流針崁插在顱骨上，有非常好的固定作用。一般情況下引流針不會自行脫落，但如引流液較多，引流針放置時間延長，血腫縮小引流針位置發(fā)生變化相對較深時，需調(diào)節(jié)針的深淺度，經(jīng)多次調(diào)節(jié)后引流針會發(fā)生松動，在此種情況時患者也可能會將針拔出。引流針、管被拉扯脫落后，引流出的血液或腦脊液浸濕傷口敷料或者衣服、被褥，增加細菌入浸的機會，可造成嚴重的顱內(nèi)感染。較常見的是空氣進入顱內(nèi)，形成硬腦膜下積氣造成大腦組織塌陷，不利于血腫清出及腦組織復位。如為引流針被拔出則應再次手術(shù)或設(shè)法找到原針孔采用新的穿刺針重新進針建立新的引流通道。如為引流管、袋脫落，需將頭皮、傷口、引流針或脫落接口周圍嚴密消毒，立即更換新的引流管、袋，并妥善固定好。引流袋位置的擺放很重要。為利于引流，引流袋位置高度稍低于血腫中心，一般放在枕旁即可。引流過程中應確保引流通暢，引流術(shù)中引流針、引流管經(jīng)常被凝血塊或纖維組織堵塞造成引流不通暢，應每日檢查引流裝置是否完整、通暢。用手捏擠引流管查看管內(nèi)引流液流動情況，提起引流管觀察是否有凝血塊或碎屑纖維組織堵塞管腔。如引流不太通暢或疑有阻塞，可用5ml注射器抽吸引流管，如證實通暢即可，如有堵塞可抽吸5ml生理鹽水輕輕沖洗管腔解決阻塞問題。觀察引流液顏色及引流量對指導治療非常重要。慢性硬腦膜下血腫壁由紅褐或黃褐色結(jié)締組織包膜構(gòu)成，其內(nèi)容物多為黑褐色半固體或紅褐色液體，含有纖溶物質(zhì)和纖維蛋白降解產(chǎn)物，混有少量膠凍樣血塊，很少纖維化形成固體。術(shù)后引流液多為血腫腔內(nèi)殘留液或血腫壁滲出液，引出的液體內(nèi)含有少許碎屑纖維組織或小凝血塊。術(shù)中、術(shù)后常規(guī)用生理鹽水沖洗血腫腔，正常情況下早期引流液為暗紅色或淡紅色，數(shù)日后引流液逐漸轉(zhuǎn)為清亮，引流液量也逐日減少，血腫消失。如引流過程中發(fā)現(xiàn)引流液顏色變紅或引流液中混有鮮血，說明血腫腔內(nèi)有新的出血點出血。常用的處理方法為：腎上腺素1mg + 生理鹽水250ml反復沖洗血腫腔至流出液清亮為止，或者腎上腺素1～2mg + 生理鹽水500ml用輸液器連接粉碎針從中孔滴入，液體瓶高度距血腫約60～80cm，壓力不宜過大，根據(jù)從側(cè)孔流出液顏色調(diào)節(jié)滴速，引流液顏色紅加快滴速、顏色變清則減慢滴速。亦可用立止血1ku + 生理鹽水3ml灌入血腫腔內(nèi)閉管5min后開放引流，幾種方法交替使用效果較好。本組病例中繼發(fā)性出血23例經(jīng)上述方法處理后全部治愈。如引流液顏色變?yōu)榛野谆蚧壹t、混濁、或呈膿性改變，提示血腫腔已被細菌感染，引流袋內(nèi)液體應留樣送化驗室常規(guī)檢查或作細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。應用含抗菌藥物生理鹽水對血腫腔進行反復沖洗，動作一定要輕柔防止引起擴散。本組中有3例因引流時間稍長，引流液呈紅白混濁樣改變，化驗見膿細胞，患者發(fā)熱，確定血腫腔感染，經(jīng)抗菌素鹽水反復沖洗引流后治愈。每日定時觀察記錄引流液量、正常情況時血腫引流液逐日減少至無，一般5～10d左右血腫即可引流干凈。如發(fā)現(xiàn)引流液量突然減少，應首先檢查引流針、管有無阻塞、脫落、扭曲、受壓等情況或復查CT了解血腫是否已消失，一旦發(fā)現(xiàn)問題即時處理，使引流通暢。引流液量逐日增多且顏色清亮，可達60～500ml/d，此時引出液成份已多被腦脊液替代。腦脊液流出量增多的原因，多為腦脊液向血腫腔內(nèi)滲出所至，也有是由于血腫腔縮小腦組織復位時穿刺針刺破血腫腔內(nèi)壁、蛛網(wǎng)膜，腦脊液漏入血腫腔形成積液。為防止出現(xiàn)腦脊液大量丟失、低顱壓、腦組織塌陷、腦表面橋靜脈撕裂再出血、癲癇發(fā)作等并發(fā)癥。通常采用的措施為：旋轉(zhuǎn)穿刺針將針適當退出，使穿刺針尖端位于顱骨內(nèi)板內(nèi)2mm左右長度為宜，避免穿刺針劃破蛛網(wǎng)膜、腦皮質(zhì)。提高引流管走行彎度高點或者直接提高引流袋，其高度距腦中心水平約15～20cm，調(diào)節(jié)、控制、保持一定的顱內(nèi)壓。減少腦脊液滲出，減緩引流量。定時夾閉引流管，間斷開放引流，根據(jù)患者情況進行調(diào)整。夾閉期間，如患者有頭痛、惡心、嘔吐、心慌、氣短等情形時，開放引流管可以緩解癥狀。如患者無何不適，夾管時間可持續(xù)24h以上，視情況間斷夾閉、開放引流結(jié)合。引流術(shù)期間CT跟蹤觀察，需血腫腔消失、腦組織復位才可拔管。

3.3防止感染 每日病房內(nèi)進行空氣消毒，保持空氣新鮮，預防交叉感染或呼吸道感染。務必保持呼吸道通暢，及時、有效的吸痰，清除呼吸道分泌物。引流傷口處每日換藥并查看有無出血、皮下血腫，敷料保持清潔干燥，一旦有滲血、滲液浸濕或污染立即更換。使用一次性引流袋，必須更換1次/d，更換時引流管接頭認真消毒，引流管開關(guān)要夾閉，防止空氣進入造成氣顱或引流管及袋內(nèi)引流液倒流入顱內(nèi)誘發(fā)感染。

參考文獻：

[1]胡長林，呂涌濤，李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)規(guī)范化治療指南[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2006：178.

[2]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學[M].湖北：湖北科學技術(shù)出版社，2005：442.

編輯/蘇小梅