摘要：目的 探討慢性硬膜下血腫 （chronic subdural hematoma，CSDH）術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素。方法 回顧性分析本院2011年1月～2013年8月手術(shù)治療的慢性硬膜下血腫85例并結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果 術(shù)后復(fù)發(fā)5例，無1例死亡，復(fù)發(fā)率為5.88%，復(fù)發(fā)的5例患者，平均年齡72.6歲，其中3例為雙側(cè)慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)：其中1例術(shù)前CT顯示左側(cè)混雜密度，術(shù)中見大量血凝塊，術(shù)后復(fù)查CT左側(cè)積氣明顯，術(shù)后復(fù)發(fā)；2例因術(shù)后雙側(cè)積氣明顯，后復(fù)查CT雙額積氣范圍復(fù)發(fā)；1例患者82歲，腦萎縮明顯，術(shù)前血腫量大，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)；1例患者術(shù)前凝血機制異常，術(shù)后出現(xiàn)急性硬膜下血腫，考慮凝血功能異常未手術(shù)，后轉(zhuǎn)變慢性血腫。結(jié)論 患者年齡、腦萎縮、術(shù)后積氣、凝血機制異常、血腫密度等影響術(shù)后血腫復(fù)發(fā)。

關(guān)鍵詞：慢性硬膜下血腫；術(shù)后；復(fù)發(fā)因素

慢性硬膜下血腫占顱內(nèi)血腫10%，臨床上以老年患者為主，目前首先鉆孔引流術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，手術(shù)效果良好，但術(shù)后仍有復(fù)發(fā)，血腫復(fù)發(fā)率3.7%～38%[1] ?；仡櫺苑治?011年1月～2013年8月手術(shù)治療的慢性硬膜下血腫85例，術(shù)后復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率5.88%，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)探討CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共85例（男性74例，女性11例）患者，年齡38～89歲，平均66歲；50歲以上77例， 雙側(cè)血腫17例，有明確外傷史者77例，無外傷史8例，CT顯示高密度9例，等密度18例，混雜密度23例，低密度35例。

1.2 臨床表現(xiàn) 根據(jù)Bender分級，0級：0例，無癥狀；Ⅰ級：67例，有頭昏、頭痛等一般癥狀，無意識障礙，無精神癥狀，無明顯局灶性神經(jīng)功能缺失；Ⅱ級：15例，嗜睡或意識模糊，有精神癥狀，有輕微局灶性神經(jīng)功能缺失；Ⅲ級：3例，木僵，有明顯精神癥狀和局灶性神經(jīng)功能缺失；Ⅳ級：0例，昏迷或有腦疝征象。

1.3方法 1例患者因89歲高齡，術(shù)中血腫機化引流困難，家屬放棄進(jìn)一步開顱手術(shù)；余84例均采取單孔鉆孔沖洗引流術(shù)，術(shù)中根據(jù)CT定位取血腫最厚處鉆孔，術(shù)中擴大骨窗2～3cm，取12號導(dǎo)尿管用生理鹽水反復(fù)多方向沖洗至沖洗液清亮，留置12號/14號導(dǎo)尿管引流48～72h，術(shù)后采取頭低位，抗生素預(yù)防感染，加大低滲液體補液，多飲水，均不用脫水劑，術(shù)后第2d復(fù)查頭顱CT評估積液，積氣及腦回復(fù)情況。

2 結(jié)果

術(shù)后復(fù)發(fā)5例，死亡0例，復(fù)發(fā)率為5.88%，復(fù)發(fā)的5例患者，平均年齡72.6歲，其中3例為雙側(cè)慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)：1例術(shù)前CT顯示左側(cè)混雜密度，術(shù)中見大量血凝塊，術(shù)后復(fù)查CT左側(cè)積氣明顯，術(shù)后復(fù)發(fā)；2例因術(shù)后雙側(cè)積氣明顯，后復(fù)查CT雙額積氣范圍復(fù)發(fā)；1例患者82歲，腦萎縮明顯，術(shù)前血腫量大，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)；1例患者術(shù)前凝血機制異常，術(shù)后出現(xiàn)急性硬膜下血腫，考慮凝血功能異常未手術(shù)，后轉(zhuǎn)變慢性血腫。

3 討論

CSDH是臨床上的常見病之一，有文獻(xiàn)報道[2]約50%～84%的患者有明確的頭部外傷史，由于腦與顱骨產(chǎn)生相對運動，引起橋靜脈的撕裂或造成皮質(zhì)與硬腦膜間小交通動脈的損傷、滲血，血液集聚于硬膜下腔，引起局部的炎癥反應(yīng)，形成包膜，同時由于局部凝血因子的大量消耗、纖溶亢進(jìn)、包膜內(nèi)層圍繞血腫處，在血腫的炎性刺激下，持續(xù)新生不成熟的毛細(xì)血管，不斷滲出不凝血以及包膜外層纖維化，進(jìn)一步促進(jìn)了血腫的增大[3]。影響術(shù)后復(fù)發(fā)的因素：

3.1老年患者且血腫量大易復(fù)發(fā)，這是由于老年患者腦萎縮明顯，加之血腫量大，范圍廣，對腦組織壓迫明顯，時間長，術(shù)后腦回復(fù)困難。本組5例患者均老年患者，平均年齡72.6歲，且術(shù)前血腫量大，因此，術(shù)后患應(yīng)頭低位，鼓勵飲水，加大補液量，不用脫水劑以促進(jìn)腦組織膨起。

3.2術(shù)中血腫未沖洗干凈，殘留纖維蛋白降解產(chǎn)物，纖溶酶及嗜酸性粒細(xì)胞造成毛細(xì)血管出血，引起復(fù)發(fā)。據(jù)電鏡觀察，血腫外膜含有大量毛細(xì)血管網(wǎng)，內(nèi)皮細(xì)胞間的裂隙較大，基膜結(jié)構(gòu)不清，具有異常的通透性，在內(nèi)皮細(xì)胞間隙處，尚可見到紅細(xì)胞碎片，說明有漏血現(xiàn)象，血腫外膜中含有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，并在細(xì)胞分裂時有脫顆粒現(xiàn)象，這些顆粒基質(zhì)內(nèi)有纖維蛋白溶解酶原，具有激活纖維蛋白溶解酶而促進(jìn)纖維蛋白溶解，抑制血小板凝聚，因而術(shù)中需充分多方向沖洗，盡量排凈纖維蛋白降解物。

3.3術(shù)后積氣或積液引流不暢 積氣是血腫復(fù)發(fā)的重要因素[4]，積氣或積液致使腦組織膨起不佳，血腫腔無法閉合，致使復(fù)發(fā)。本組2例復(fù)發(fā)患者系雙側(cè)血腫手術(shù)，術(shù)后CT顯示兩側(cè)額部積氣明顯，術(shù)后血腫復(fù)發(fā)形態(tài)與積氣范圍一致，考慮因積氣引起復(fù)發(fā)。故術(shù)中應(yīng)注意手術(shù)體位，頂結(jié)節(jié)處鉆孔可采用側(cè)臥位等，位以利于排氣，同時手術(shù)結(jié)束時用生理鹽水充滿殘腔排除氣體。

3.4與血腫相關(guān)，術(shù)前CT提示高密度，混雜密度或血腫存在分隔，血腫包膜厚等不易于術(shù)后腦組織膨起，易于復(fù)發(fā)。對于內(nèi)包膜厚，血腫分隔引流困難，進(jìn)一步采取開骨瓣血腫清除同時剝離內(nèi)包膜。

3.5術(shù)中減壓過快，致使顱內(nèi)壓急劇下降，繼發(fā)橋靜脈及蛛網(wǎng)膜顆粒等血管出血引起復(fù)發(fā)，故術(shù)中應(yīng)操作輕柔，剛開始需開小口或腦棉填塞緩慢放液減壓，同時使用較細(xì)的軟質(zhì)引流管，避免引流管損傷腦組織及蛛網(wǎng)膜引起出血。

3.6凝血機制障礙，本組1例患者術(shù)前凝血機制異常，術(shù)后出現(xiàn)急性硬膜下血腫，后轉(zhuǎn)變慢性。術(shù)前充分評估手術(shù)適應(yīng)癥，如必需手術(shù)，補充凝血因子等。

參考文獻(xiàn)：

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[3]Iplikcioglu AC，Berkman MZ，Bek S，et al.Phenytoin penetration into chronic subdural haematomas[J].Br J Neurosurg，2004，18（1）：35-39.

[4]慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析及防治[J].浙江創(chuàng)傷外科，2007，12（5）：421-422.

編輯/蘇小梅