摘要：目的 探討呼吸道護(hù)理機(jī)械通氣治療腦外傷患者，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的途徑。方法 對45例顱腦損傷患者的呼吸道護(hù)理機(jī)械通氣，觀察護(hù)理的效果。結(jié)果 45例中有28例順利度過呼吸衰竭，康復(fù)出院，17例因重度顱腦損傷死亡。結(jié)論 呼吸機(jī)械通氣道護(hù)理干預(yù)對并發(fā)癥的預(yù)防和促進(jìn)康復(fù)具有重要意義。

關(guān)鍵詞：顱腦外傷；機(jī)械通氣；肺炎；護(hù)理

創(chuàng)傷性腦損傷是一種常見的疾病，臨床實踐中，許多嚴(yán)重的創(chuàng)傷性腦損傷疾病的患者，可并發(fā)呼吸衰竭，死亡率高。機(jī)械通氣和有效的機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的治療重要措施，但也有其危險性，往往是主要的死亡原因。因此，對機(jī)械通氣相關(guān)肺炎（VAP）患者的預(yù)防和控制是非常重要的。我科2013年1月～2014年1月共收治45例顱腦外傷行機(jī)械通氣搶救的患者，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組45例，男33例，女12例，年齡16～72歲，平均年齡43.6歲。所有的患者有外傷史。頭顱CT掃描診斷。18例患者因嚴(yán)重呼吸困難，立即行氣管插管機(jī)械通氣，27例在條件允許的情況下下行開顱術(shù)后回病房插管。

1.2方法 嚴(yán)格觀察生命體征，顱內(nèi)壓變化，意識，瞳孔狀態(tài)，規(guī)范各種護(hù)理操作。應(yīng)綜合分析患者，及時有效的護(hù)理程序，做好相應(yīng)的生理心理護(hù)理。

2結(jié)果

本組45例患者中有28例順利度過呼吸衰竭，康復(fù)出院，17例患者因顱腦損傷過重而死亡。

3護(hù)理

3.1保持氣管內(nèi)管的正確位置 本組45例患者行氣管插管機(jī)械通氣，插管深度22～24cm，導(dǎo)管尖端在氣管隆突1.2cm。固定牙墊于患者的臉頰，每一次移位仔細(xì)檢查氣管導(dǎo)管的位置并做好記錄，發(fā)現(xiàn)呼吸不對稱及時向值班醫(yī)生報告。對患者回頭和護(hù)理操作應(yīng)注意氣管內(nèi)管的保護(hù)，防止過度牽拉引起氣管內(nèi)管松動。躁動不安的患者，除了加強(qiáng)護(hù)理也應(yīng)妥善固定肢體，靜脈鎮(zhèn)靜藥物如苯巴比妥。地西泮。為了避免拔管。經(jīng)常檢查氣管，注意空氣壓力，無泄漏。放氣1次/4h，避免局部粘膜受壓致缺血性壞死。此外，在球囊放氣一般應(yīng)先1：3腔痰凈，以免發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[1]。

3.2正確有效的吸痰 有效吸不僅能降低氣道阻力，確保機(jī)械通氣的順利實施，還可以有效地防止在我\"肺部感染的發(fā)生率。但如果吸痰操作不規(guī)范，不僅起不到應(yīng)有的作用。但也可能增加呼吸道感染的機(jī)會。在臨床工作中，吸痰時必須注意無菌操作，手術(shù)前后應(yīng)戴一次性無菌手套，口罩，一次性吸痰管，吸痰管第一吸痰后，吸痰時間間隔應(yīng)根據(jù)性質(zhì)和氣道分泌物的量而定。吸痰管保留在氣道時間一般不超過10～15s，吸痰管的直徑應(yīng)氣管內(nèi)管直徑的1/2，一般應(yīng)插入深度超過4cm的氣管內(nèi)管長度的，以改善患者的氧濃度或純氧氣吸入，避免在痰低氧血癥的發(fā)生。觀察心電監(jiān)護(hù)儀對心率，血氧飽和度，心電圖等指標(biāo)，一旦發(fā)生異常，應(yīng)立即停止吸痰，快速連接到呼吸機(jī)和簡易呼吸機(jī)輔助呼吸的氧氣。

3.3加強(qiáng)對溫度和濕度的氣道 機(jī)械通氣時，通氣較大，壓縮氧氣或空氣是氣體直接進(jìn)入呼吸道極干燥、失去的水分和鼻腔的溫度，這樣容易導(dǎo)致呼吸道水分蒸發(fā)，干粘痰在呼吸道是不容易的，所以它必須是溫暖和潮濕的?；颊吆粑鼨C(jī)加溫加濕裝置，加溫加濕溫度調(diào)節(jié)，一般不超過37℃[2]。本組病例用無菌蒸餾水連續(xù)加濕，每天都在變化。除了對機(jī)械通氣serv0900c型呼吸機(jī)的應(yīng)用，氣道霧化裝置可以特殊的呼吸管環(huán)Y連接器， 將鹽水霧化液，加入慶大霉素80000 U，5mg的胰凝乳蛋白酶，地塞米松5 mg，可以減輕氣道炎癥和水腫，為了方便，稀釋痰液排出。如果痰粘稠不易吸出或結(jié)痂，每次吸入鹽酸氨溴索溶液霧化氣道內(nèi)滴入， 16例患者氣道壓力上下限報警機(jī)械通氣過程中，氧飽和度下降到90%以下，誤吸后粘痰和血凝塊，氣道壓力降低，血氧飽和度增加，確保機(jī)械通氣的順利實施。

3.4加強(qiáng)口腔護(hù)理 機(jī)械通氣患者由于失去了正常的排痰功能，在口腔以上的氣道口腔和上呼吸道分泌物經(jīng)常保持，如果不及時清除，會導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與口腔感染。此外，顱腦外傷患者常因顱內(nèi)高壓，容易發(fā)生嘔吐。因此我們進(jìn)行機(jī)械通氣在創(chuàng)傷性腦損傷患者的治療用生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理3次，有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與口腔感染。

3.5呼吸設(shè)備管理 不要在通風(fēng)機(jī)內(nèi)部常規(guī)消毒，48h內(nèi)可呼吸過程不頻繁的變化，包括通風(fēng)管的材料和呼氣閥，根據(jù)收集的呼吸機(jī)被丟棄的凝析油，不注意冷凝液回流的人類患者呼吸道呼吸機(jī)回路管道[3]，加載和卸載的關(guān)節(jié)或人工鼻，人工清洗，烘干2倍，用2%戊二醛浸泡30min用無菌水沖洗干，更換時間根據(jù)氣道分泌物和決策的感染情況。最好用一次性人工鼻通氣管材料和呼氣閥

4討論

外傷患者氣管切開術(shù)后發(fā)生下呼吸道感染的主要原因，局部氣管插管的刺激導(dǎo)致的纖毛的生理分泌被排斥，和人為的破壞會增加感染的風(fēng)險，如氣管內(nèi)吸痰的護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作觀念不強(qiáng)，導(dǎo)致患者合并呼吸道深部感染[4]。7例重型顱腦損傷患者會有應(yīng)激變化，全身的免疫能力下降，許多患者長期臥床，意識障礙，吞咽功能差的支氣管肺炎患者，不能自然排出，長期積累的增加感染的可能性[5]。如糖尿病患者營養(yǎng)不良或糖皮質(zhì)激素，增加潛在的風(fēng)險是由細(xì)菌引起的感染，銅綠假單胞菌，白色念珠菌和其他機(jī)會致病菌為呼吸道感染的主要病原菌[6]?；颊邭夤芮虚_術(shù)后時間的延長，感染率逐漸增加，細(xì)菌和革蘭氏陰性細(xì)菌感染，銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌，白色念珠菌感染的鮑曼條件致病菌，雙重及多重感染約占1/4以上的感染，成為另一個的感染。在兩組2w護(hù)理吸痰時間后，觀察吸入壓力，氧合指數(shù)，肺感染，顱內(nèi)壓，腦外傷患者的格拉斯哥有不同程度的意識障礙，咳嗽和吞咽反射減弱，口腔及呼吸道分泌物增多，如果不及時清除，容易導(dǎo)致穿刺或墜積性肺炎，加重腦缺氧。臨床上常為這些患者氣管切開，用吸痰方式清除呼吸道分泌物。氣管內(nèi)吸痰是侵入性操作，可能會導(dǎo)致肺泡塌陷，肺容積減少，降低合規(guī)扣，在臨床上，高負(fù)壓吸會導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的患者，缺氧，加重腦水腫；而低負(fù)壓不能徹底清除分泌物，痰時間延長，貽誤病情，并發(fā)癥。數(shù)據(jù)表明，吸引負(fù)壓值是氣道粘膜損傷程度成正比，即吸氣壓力更容易損傷氣道粘膜[7]。因此，吸氣，低氧血癥發(fā)生率增加，粘膜損傷及其他并發(fā)癥。對國內(nèi)吸氣壓力波動的結(jié)果，在6.7的范圍53.3kpa。從泊肅葉定律的物理力學(xué)，可以推斷出：粘性系統(tǒng)流動阻力R和液體是成正比的。液體的流動阻力的粘性系數(shù)越大，越大。吸引流動阻力大，所需壓力相對較高。因此，吸痰所要求的不同，粘度大，粘度的不同，所需壓力大；通過控制痰粘度，即降低粘度，可以減少壓力，降低低氧血癥，粘膜損傷等并發(fā)癥，但當(dāng)痰粘度太低，吸痰時間將增加，同樣，低氧血癥和氣道粘膜損傷[8]。在這項研究中，通過對痰粘度控制第二學(xué)位，吸氣，吸氣時間均低于對照組，之間找到平衡吸，吸的時間，有效吸痰可在短時間內(nèi)實現(xiàn)，而且可以降低顱內(nèi)壓的吸收，導(dǎo)致的低氧血癥與痰氣道損傷的目的與創(chuàng)傷性腦損傷[9]，提高患者的治療成功率。

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