近年來，隨著醫(yī)療環(huán)境的不斷惡化，各醫(yī)院護(hù)理管理者都進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到了護(hù)理文書的重要性，采取了多種措施加強(qiáng)護(hù)理文書質(zhì)控，以期進(jìn)一步提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量。但這些措施的實(shí)施始終沒有達(dá)到預(yù)期的效果，因護(hù)理文書缺陷導(dǎo)致的護(hù)患糾紛時(shí)有發(fā)生。筆者從事護(hù)理文書質(zhì)控工作多年，通過對(duì)多家醫(yī)院的走訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)很多科室在護(hù)理文書質(zhì)控中都存在不同程度的誤區(qū)，現(xiàn)對(duì)這些誤區(qū)進(jìn)行歸納整理，并提出相應(yīng)的對(duì)策。

1護(hù)理文書質(zhì)控中存在的誤區(qū)

1.1認(rèn)識(shí)方面的誤區(qū)

1.1.1重視終末質(zhì)量控制，疏忽了環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。部分科室護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)為質(zhì)控的主要目的是保證護(hù)理文書歸檔時(shí)不出現(xiàn)過多、過大的缺陷，達(dá)到合格的水平，所以對(duì)一份護(hù)理文書的質(zhì)控工作往往等到患者出院時(shí)才進(jìn)行，把護(hù)理文書從頭到尾檢查一遍，查漏補(bǔ)缺，缺乏實(shí)時(shí)的環(huán)節(jié)監(jiān)控。

1.1.2過分強(qiáng)調(diào)事后質(zhì)控，不重視原始書寫。有的科室過分依賴質(zhì)控人員的檢查，把護(hù)理文書書寫質(zhì)量的提高寄托在質(zhì)控人員的身上，忽略了對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文書書寫的培訓(xùn)指導(dǎo)。

1.1.3質(zhì)控工作主要是質(zhì)控人員的事情，與其他護(hù)士無關(guān)。有時(shí)在科室會(huì)看到這樣的現(xiàn)象：質(zhì)控人員負(fù)責(zé)檢查全科所有的護(hù)理文書，為了盡快完成工作經(jīng)常加班加點(diǎn)，而其他護(hù)士則冷眼旁觀，一副事不關(guān)己的樣子。常聽很多科室質(zhì)控人員抱怨：護(hù)理文書一旦被醫(yī)院查出有缺陷，護(hù)士長(zhǎng)就認(rèn)為我們工作沒有做到位，科室那么多護(hù)士在書寫護(hù)理文書，全靠我一個(gè)人檢查，怎么可能質(zhì)控得好？

1.1.4質(zhì)控工作可有可無，不是必須做的。部分科室護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控人員對(duì)質(zhì)控工作的重要性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為質(zhì)控在一定程度上是為了應(yīng)付醫(yī)院質(zhì)控科和護(hù)理部的檢查，只要她們沒查出問題就萬事大吉。正是在這種心理作用下導(dǎo)致了部分科室有時(shí)間或者醫(yī)院要檢查才進(jìn)行質(zhì)控，沒時(shí)間或者醫(yī)院不檢查就放松質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)甚至完全不質(zhì)控的情況。

1.2人員設(shè)置方面的誤區(qū)

1.2.1質(zhì)控人員選擇不合理 為了加強(qiáng)護(hù)理文書的質(zhì)控檢查力度，現(xiàn)在很多科室都設(shè)置了專職的護(hù)理文書質(zhì)控人員。有的科室護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)為護(hù)理文書質(zhì)控工作比較輕松，而且難度不高，人人都能勝任。所以，護(hù)理文書質(zhì)控員這個(gè)崗位就演變成了科室護(hù)士的一項(xiàng)福利，孕婦、產(chǎn)婦、體弱多病者都成了這個(gè)崗位的首要人選，并且時(shí)常更換。所以很多科室雖然設(shè)立了護(hù)理文書質(zhì)控人員，但沒有真正達(dá)到質(zhì)控的目的，導(dǎo)致護(hù)理文書書寫質(zhì)量始終無法提高。

1.2.2質(zhì)控員人數(shù)設(shè)置不合理，并且缺乏明確的分工 部分科室為了顯示對(duì)護(hù)理文書質(zhì)控的決心和力度，同時(shí)設(shè)立兩個(gè)或多個(gè)質(zhì)控人員，但沒有對(duì)她們進(jìn)行明確的分工，導(dǎo)致工作上互相拖延，出了問題相互推諉。

1.3護(hù)理文書質(zhì)控修改方面的誤區(qū)

1.3.1過分追求完美 有的質(zhì)控人員要求太高，在質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)一些非關(guān)鍵字書寫錯(cuò)誤，或者出入量計(jì)算相差幾毫升，就要求護(hù)士重新書寫，不僅增加了護(hù)士的工作量，加大了護(hù)士的抵觸情緒，而且破壞了護(hù)理文書的原始性。

1.3.2無原則性地與醫(yī)療記錄保持一致。質(zhì)控人員在質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致時(shí)，不分析對(duì)錯(cuò)，不查找原因，一味要求護(hù)士修改護(hù)理記錄以保證和醫(yī)療記錄一致，往往將正確的記錄改錯(cuò)。

1.3.3質(zhì)控人員隨意在其他護(hù)士書寫的護(hù)理文書上添加記錄。質(zhì)控人員在質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)護(hù)理文書記錄有遺漏，為圖省事，自己將遺漏的記錄補(bǔ)記上去，導(dǎo)致同一時(shí)間護(hù)理記錄筆

跡不一致。

1.4缺乏統(tǒng)一培訓(xùn)，質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不一致 有的科室質(zhì)控人員沒有經(jīng)過專門的質(zhì)控培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理文書書寫規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)掌握不牢，常憑自己的認(rèn)識(shí)和感覺開展質(zhì)控工作，這樣的能力無法讓科室護(hù)士信服，工作難以開展。

2對(duì)策

2.1糾正觀念，正確認(rèn)識(shí)護(hù)理文書質(zhì)控的重要性 護(hù)理文書是醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中重要的法律依據(jù)，護(hù)理文書有著重要的舉證作用[1]。對(duì)護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控和評(píng)價(jià)，是護(hù)理質(zhì)量管理的重要工作[2]。每一位護(hù)理人員都必須清醒地認(rèn)識(shí)到質(zhì)控對(duì)提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量有著舉足輕重的作用，并非可有可無，需要人人參與，并且貫穿于整個(gè)護(hù)理文書形成的全過程。質(zhì)控人員不僅要有過硬的護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和專業(yè)知識(shí)、較強(qiáng)的法律觀念，還必須具備縝密的思維、良好的文字表達(dá)能力和自我控制能力，能從全方位、多角度地發(fā)現(xiàn)護(hù)理文書存在的缺陷并及時(shí)予以改進(jìn)?？剖以谶x擇質(zhì)控人員時(shí)，應(yīng)綜合考慮上述各種因素。

2.2加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控 終末質(zhì)控的優(yōu)點(diǎn)是可在人員嚴(yán)重不足的情況下開展質(zhì)控工作，但其不能對(duì)患者診治、護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，進(jìn)而影響了質(zhì)控質(zhì)量和效率[3]。如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，立即封存病歷，任何缺陷都來不及彌補(bǔ)?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。所以，大量修改患者出院后的護(hù)理文書，這是法律所不允許的。因此護(hù)理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控的關(guān)鍵應(yīng)放在環(huán)節(jié)質(zhì)量。科室應(yīng)建立護(hù)士-責(zé)任組長(zhǎng)-質(zhì)控組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)四級(jí)質(zhì)控體系，使人人都參與到質(zhì)控工作中來。護(hù)士采取自查與互查相結(jié)合的辦法，首先由護(hù)士對(duì)自己當(dāng)班書寫的各種護(hù)理文書進(jìn)行自查，然后由下一班護(hù)士檢查上一班護(hù)士書寫的記錄，實(shí)行護(hù)士之間互查。責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)檢查所分管床位的所有護(hù)理文書，至少檢查2次/w。質(zhì)控組長(zhǎng)每日對(duì)全科的危急重癥護(hù)理文書進(jìn)行檢查，并對(duì)普通護(hù)理文書進(jìn)行抽查，抽查率不低于30%。護(hù)士長(zhǎng)每日抽查前1d的危急重癥護(hù)理文書，審閱質(zhì)控組長(zhǎng)的質(zhì)控結(jié)果，并對(duì)出院護(hù)理文書進(jìn)行終末質(zhì)控。在這個(gè)質(zhì)控體系中，大家各司其職，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋和改進(jìn)。護(hù)士長(zhǎng)每周對(duì)護(hù)理文書質(zhì)控情況進(jìn)行匯總，每月底組織全科護(hù)士對(duì)當(dāng)月護(hù)理文書書寫質(zhì)量進(jìn)行講評(píng)，提出改進(jìn)措施，并在下1個(gè)月跟蹤檢查改進(jìn)情況，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

2.3加強(qiáng)法律知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí) 為防范醫(yī)療事故的發(fā)生，護(hù)理人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》及其他與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的法律法規(guī)，充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書是護(hù)士對(duì)患者實(shí)施全面護(hù)理過程的真實(shí)記錄，不能隨意涂改和偽造?！恫v書寫基本規(guī)范》明確提出：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。

2.4加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通和交流 醫(yī)護(hù)人員要充分認(rèn)識(shí)到如果醫(yī)護(hù)記錄不相符，就失去了其作為法律憑證的作用，可能導(dǎo)致醫(yī)院在醫(yī)療糾紛中處于極其被動(dòng)的狀態(tài)，承擔(dān)不該承擔(dān)的責(zé)任。當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致時(shí)，雙方應(yīng)第一時(shí)間進(jìn)行溝通和交流，仔細(xì)查找存在差異的原因，確保病歷書寫的一致性、正確性。

2.5統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)培訓(xùn) 護(hù)理部應(yīng)根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》及其他相關(guān)法律法規(guī)并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定《護(hù)理文書書寫規(guī)范》和《護(hù)理文書書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，由質(zhì)控科負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，每年不少于2次，使護(hù)士在實(shí)際執(zhí)行中有章可循，有據(jù)可查，從源頭上預(yù)防和減少護(hù)理文書缺陷的發(fā)生。

總之，護(hù)理文書書寫質(zhì)量事關(guān)護(hù)理安全，護(hù)理文書質(zhì)控是提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量的必要保證，必須正確認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書質(zhì)控方面存在的各種誤區(qū)，并從根本上給予解決，使護(hù)理文書規(guī)范化書寫成為一種習(xí)慣、及時(shí)高效的質(zhì)控成為一種常態(tài)，才能使護(hù)理文書書寫質(zhì)量得到真正的提高。

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編輯/張燕