摘要：對(duì)26例危重破傷風(fēng)患者實(shí)施經(jīng)皮氣管切開術(shù)進(jìn)行回顧性分析，要熟悉其意外及并發(fā)癥的發(fā)生原因、預(yù)防措施和處理方法，針對(duì)性做好規(guī)范細(xì)致的護(hù)理，提高患者的治愈率。

關(guān)鍵詞：破傷風(fēng)；經(jīng)皮氣管切開；護(hù)理

Nursing of Tetanus Patients after Percutaneous Dilational Tracheostomy

YU Zhi-xian

（Department of Infectious Diseases，Nanyang Central Hospital， Nanyang 473009，Henan，China）

Abstract：This is a retrospective study of 26 severe tetanus patients after percutaneous dilational tracheostomy. It is important to know the cause， prevention and management of the complications， so that we can give these patients appropriate care and improve the outcome.

Key words：Tetanus； percutaneous tracheotomy； Care

破傷風(fēng)是一種急性特異性感染性疾病，系由破傷風(fēng)桿菌外毒素導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)中毒性疾病，以進(jìn)行性發(fā)展的肌肉強(qiáng)直為特征，伴有發(fā)作性加重，死亡率在10～40%左右，目前尚無特效藥物，臨床上以中和毒素、對(duì)癥及支持治療為原則[1]。當(dāng)發(fā)生喉痙攣時(shí)間長(zhǎng)或窒息、呼吸道分泌物多且排出困難時(shí)，多需早期行氣管切開，以解決患者呼吸道阻塞，迅速改善其通氣功能。規(guī)范的治療和細(xì)致的護(hù)理直接影響患者的治療及預(yù)后，護(hù)理人員不僅要掌握氣管切開術(shù)后的常規(guī)護(hù)理，更應(yīng)熟知如何妥善處理其意外及并發(fā)癥情況。我科自2009年2月以來，共對(duì)26位破傷風(fēng)危重患者實(shí)施了經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)，現(xiàn)將其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組26位危重患者，年齡17～76歲，平均年齡52歲，行氣管切開前喉部均無感染及手術(shù)史，無胸骨后甲狀腺腫，無嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙等。

1.2方法 患者入院后，經(jīng)過嚴(yán)格接觸隔離，徹底傷口清創(chuàng)，中和游離毒素，鎮(zhèn)靜并局麻后行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開，術(shù)后應(yīng)用有效的抗生素預(yù)防感染，加強(qiáng)營養(yǎng)等對(duì)癥支持治療，設(shè)專人觀察及護(hù)理。

2結(jié)果

本組病例死亡3例，病死率11.53%。另23例患者經(jīng)系統(tǒng)有效治療及護(hù)理后，生命體征逐漸平穩(wěn)，中毒癥狀逐漸減輕，住院期間無繼發(fā)感染及并發(fā)癥發(fā)生，20～38d后均治愈出院。

3護(hù)理體會(huì)

3.1環(huán)境及體位 患者應(yīng)單獨(dú)隔離在環(huán)境安靜的房間內(nèi)，門窗加簾避光，室內(nèi)濕度60%左右，室溫20～24℃，開窗通風(fēng)不少于3次/d，每天用空氣循環(huán)消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，地面經(jīng)常酒水或應(yīng)用加濕器，避免不必要的操作刺激患者，各種治療和護(hù)理應(yīng)集中在鎮(zhèn)靜之后進(jìn)行，謝絕探視?；颊呷フ砥脚P，保持頭頸伸展位，保證氣管套管在氣管內(nèi)的居中部位，避免套管移動(dòng)、堵塞或脫出造成窒息。

3.2觀察病情 本組患者均專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者脈搏、血壓、呼吸、神志及血氧飽合度變化，注意肌緊張程度，記錄抽搐發(fā)作時(shí)間和間歇時(shí)間、部位及抽搐程度，當(dāng)抽搐頻繁發(fā)作或持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生以調(diào)整用藥。

3.3氣道護(hù)理 保持氣管套管這一人工氣道的暢通，保證患者得到有效的呼吸支持。氣道內(nèi)每天持續(xù)泵入生理鹽水500ml+鹽酸氨溴索濕化，大致與呼吸道液體的隱性喪失量平衡，防止氣管套管及氣管內(nèi)干燥結(jié)痂造成呼吸道梗阻，微量泵速度隨痰液粘稠度調(diào)整速度。因氣道霧化吸入中有水蒸氣的存在刺激粘膜分泌增加痰液加重呼吸困難，故較少采用。切口處用1：1的雙氧水和生理鹽水混合清洗換藥，以避免對(duì)傷口刺激過大，早晚各1次/d；痰液過多使切口上紗布過濕者要勤換紗布，如發(fā)現(xiàn)紅腫及膿液，增加換藥次數(shù)，及時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)并更換敏感抗生素；所需物品均需專用，接觸過傷口的器械經(jīng)過氧乙酸浸潤10min后再送高壓消毒滅菌，更換下的敷料需立即焚毀；氣管套管要定時(shí)更換。

3.4意外拔管 由于患者時(shí)有意識(shí)模糊、抽搐、躁動(dòng)，或難以忍受的疼痛等原因造成患者意外拔管發(fā)生，如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和立即處理往往會(huì)造成重大事故甚至患者死亡發(fā)生[2]。本組患者均進(jìn)行了適當(dāng)?shù)闹w約束，根據(jù)患者躁動(dòng)的程度選擇不同的鎮(zhèn)靜、安定藥物，每個(gè)患者床頭均準(zhǔn)備了比原有套管小一號(hào)的氣管套管、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)和抽痰設(shè)備。對(duì)于神智不清、容易躁動(dòng)、新氣管切開、脖子粗短、肥胖、氣管切口較大、有套管護(hù)理困難史的患者要尤其注意。呼吸機(jī)支持的患者，做護(hù)理工作前后都要檢查套管的固定情況。一旦發(fā)現(xiàn)意外拔管，迅速恢復(fù)人工氣道，連接簡(jiǎn)易呼吸器與氧氣實(shí)施輔助呼吸，將備用氣切管放入氣切口內(nèi)，氣囊充氣并固定，吸痰，重建人工氣道，并評(píng)估患者神志、自主呼吸、血氧含量、呼吸次數(shù)，穩(wěn)定后檢查動(dòng)脈血?dú)狻?/p>

3.5氣道出血 多發(fā)生在術(shù)后24h，可由氣管切開時(shí)止血不徹底或切口過低傷及無名動(dòng)脈造成，繼發(fā)性出血原因有抽痰方法不當(dāng)如過度用力或負(fù)壓過高造成氣道壁出血、氣道濕度不夠、氣囊充氣過飽壓迫氣道、預(yù)防長(zhǎng)期臥床引起血栓而使用抗凝藥如肝素等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后應(yīng)報(bào)告醫(yī)生給予處理，必要時(shí)使用支氣管鏡檢查。使用10ml冷凍過的生理鹽水注入套管，使血管受冷收縮減少出血是我們常用的治療吸痰引起小量出血的方法之一。

3.6氣道堵塞 由于痰痂、氣道肉芽引起的氣道堵塞經(jīng)常發(fā)生，關(guān)鍵是要加強(qiáng)氣道濕化。當(dāng)使用3～5ml的生理鹽水就能清洗干凈抽痰管時(shí)，說明氣道濕化和痰液的粘調(diào)度正常，不需要進(jìn)一步加強(qiáng)濕化；反之，就要加強(qiáng)濕化。氣囊充氣不足引起的套管移位引起氣道堵塞，是每個(gè)交班人員需要注意的問題。

4討論

近年來，經(jīng)皮氣管切開術(shù)己成為我科破傷風(fēng)重癥患者常用的搶救手段之一，較傳統(tǒng)氣管切開具有操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、耐受性好等優(yōu)勢(shì)，尤其適合于搶救急危患者需迅速建立人工氣道時(shí)使用，規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理技術(shù)可以最大范圍減輕患者的痛苦，減少各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者順利恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 尤榮升.人工氣道的建立與維護(hù) [M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：172.

[2]李宏治，申捷.經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2008，15（3）：332-334.編輯/王海靜