摘要：探討重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生的危險(xiǎn)因素和護(hù)理對策。收集我院自2010年1月～2011年12月ICU行機(jī)械通氣患者115例，其中符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)35例，對其進(jìn)行臨床資料、病原菌分布情況分析、危險(xiǎn)因素分析，采取相應(yīng)的護(hù)理對策，并觀察VAP患者的愈后情況。重癥監(jiān)護(hù)室VAP發(fā)生率30.43%，做好環(huán)境管理、加強(qiáng)手衛(wèi)生、嚴(yán)格無菌操作、保持呼吸道通暢、做好口腔護(hù)理、預(yù)防誤吸和返流、正確吸痰等，是降低VAP的基本措施，嚴(yán)格掌握有創(chuàng)機(jī)械通氣指征，是減少重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)發(fā)生VAP的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；危險(xiǎn)因素；護(hù)理對策

機(jī)械通氣（mechanical ventilation， MV）作為危重患者搶救的主要措施之一，在臨床特別是重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)得到廣泛應(yīng)用，但隨之引起的與其應(yīng)用相關(guān)的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）具有較高的發(fā)生率和死亡率，這些伴隨呼吸機(jī)大范圍的應(yīng)用，也逐漸被臨床護(hù)理上重視。ICU患者病情危重，長期的臥床，相繼而來的墜集性肺炎、泌尿系感染、慢性消耗等所致自身免疫力低下，抗微生物藥物使用時(shí)間較長、量大，各種侵入性操作較多，從而也增加了醫(yī)院感染的發(fā)生率，進(jìn)而加重患者的病情，使搶救難度增加，病死率增多[1-3]。分析我院自2010年1月～2011年12月ICU患者VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以便采取有效的護(hù)理對策積極預(yù)防控制重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)VAP的發(fā)生。

1臨床資料

收集我院自2010年1月～2011年12月ICU行機(jī)械通氣時(shí)間在>48 h的病例115例，其中符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)35例（發(fā)生率30.43%），其中男26例，女9例，年齡35～72歲，原發(fā)病為創(chuàng)傷性疾病9例，神經(jīng)外科術(shù)后14例，胸外科術(shù)后 9例，肝膽外科術(shù)后3例。其中經(jīng)氣管切開套管24例，經(jīng)口插管11例，機(jī)械通氣時(shí)間一般為3～30 d，平均數(shù)為（7±3.6）d。

2危險(xiǎn)因素分析

2.1自身基礎(chǔ)疾病 入住ICU的患者病情復(fù)雜，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，男性患者既往吸煙者較多，而導(dǎo)致患者呼吸功能差，氣道壓力明顯大，相繼而來的墜集性肺炎、泌尿系感染、慢性消耗等所致自身免疫力低下，疾病的消耗已經(jīng)進(jìn)食差而導(dǎo)致營養(yǎng)狀況差，可導(dǎo)致正常菌群成為條件致病菌，引起內(nèi)源性感染[4]。

2.2侵入性操作 侵入性操作多，增加感染機(jī)會，可能會因?yàn)榄h(huán)境清潔不夠，器械消毒不嚴(yán)，無菌操作嚴(yán)格，吸痰技術(shù)護(hù)理操作欠規(guī)范，操作醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行不到位，將外部環(huán)境細(xì)菌帶入體內(nèi)，造成感染。

2.3 通氣方式改變 ①由于人工氣道改變了正常的氣道環(huán)境，自身氣道防御功能喪失或減弱，另氣管插管操作引起的損傷，進(jìn)一步削弱了吞咽和纖毛的清除能力，喪失了上呼吸道的濕化、溫化、過濾空氣的作用，微生物逆行性進(jìn)入下呼吸道易引起感染。②口咽部定植菌的吸入及胃腸道引起的二重感染，也是引起VAP的重要原因之一。

2.4抗生素的不合理使用 大量廣譜高效抗菌藥物的使用，使病原譜及耐藥性發(fā)生改變，為VAP發(fā)生及死亡的重要原因，大量抗微生物藥物的實(shí)用，導(dǎo)致菌群失調(diào)，二重感染者也較多，真菌感染發(fā)生，抗真菌藥物大多肝腎功能損害明顯，另抗菌藥物均可有不同程度的消化道反應(yīng)，進(jìn)一步導(dǎo)致VAP的死亡率增加。

2.5 機(jī)械通氣時(shí)間的延長 VAP的發(fā)生隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長而明顯增加，同時(shí)VAP也延長了機(jī)械通氣時(shí)間，本組病例平均機(jī)械通氣時(shí)間為（7±3.6）d。在發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素中，機(jī)械通氣時(shí)間具有直接的影響，呼吸機(jī)的撤機(jī)時(shí)機(jī)把握不嚴(yán)，試脫機(jī)時(shí)間的掌握及指征，對于控制VAP尤為重要。

2.6長期留置胃管和H2受體阻滯劑及制酸劑的應(yīng)用 留置胃管時(shí)間長，導(dǎo)致噴門括約肌功能減退，H2受體阻滯劑及制酸劑的應(yīng)用可使胃內(nèi)環(huán)境功能紊亂，使腸道細(xì)菌過度生長，易導(dǎo)致VAP的發(fā)生。

2.7體位 仰臥位增加了細(xì)菌吸入到下呼吸道機(jī)會，并有定植的危險(xiǎn)性。

2.8壓瘡的發(fā)生 重癥監(jiān)護(hù)室患者病情重，大部分患者昏迷時(shí)間長，身體受力部位極易發(fā)生壓瘡，如骶尾部、腳跟、后枕部等，一旦壓瘡的發(fā)生，進(jìn)一步加重感染，進(jìn)一步消耗機(jī)體蛋白消耗，進(jìn)而影響患者免疫力，影響病情轉(zhuǎn)歸。

2.9下肢深靜脈血栓 長期臥床患者，重癥患者，機(jī)體凝血功能失調(diào)，肢體活動不到位，極易導(dǎo)致機(jī)體深靜脈血栓形成，血栓脫落極易導(dǎo)致肺栓塞，進(jìn)一步加重肺部情況，導(dǎo)致VAP死亡率增加。

3護(hù)理對策

3.1加強(qiáng)ICU環(huán)境管理，切斷外源性傳播途徑 ICU嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，嚴(yán)格控制探視時(shí)間；監(jiān)護(hù)室保持新風(fēng)系統(tǒng)正常；及時(shí)進(jìn)行空氣監(jiān)測，物體表面、地面每日按規(guī)定清潔消毒，保證監(jiān)測結(jié)果達(dá)標(biāo)。

3.2嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度 醫(yī)務(wù)人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。調(diào)查發(fā)現(xiàn)不少醫(yī)務(wù)人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡萄球菌的定植，醫(yī)務(wù)人員在護(hù)理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達(dá)10～30 CFUcm，若不洗手就接觸其他患者，極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP，而嚴(yán)格、正確的洗手可以明顯減少醫(yī)院感染機(jī)會。

3.3嚴(yán)格無菌操作 嚴(yán)格無菌吸痰 掌握正確的吸痰技術(shù)，吸痰時(shí)應(yīng)戴無菌手套，吸痰管一次一根，吸痰管放入時(shí)勿用負(fù)壓，以旋轉(zhuǎn)方式退出，切忌上下提插，以避免氣道黏膜再損傷。

3.4呼吸機(jī)的管理 細(xì)菌容易在呼吸機(jī)管路中生長繁殖，患者轉(zhuǎn)動體位、呼吸機(jī)排氣管路位置較高等原因可造成管路中冷凝水倒流入下呼吸道可引起感染加重或復(fù)發(fā)[5]。嚴(yán)格做好呼吸機(jī)裝置的清潔消毒工作，警惕濕化裝置，濕化器添加水應(yīng)使用無菌用水，及時(shí)清理呼吸機(jī)管路冷凝水，防止污染的冷凝水倒流回呼吸機(jī)管路，或經(jīng)收集系統(tǒng)在病房之間傳播， 造成耐藥細(xì)菌感染的爆發(fā)流行。每日評估機(jī)械通氣的必要性，嚴(yán)格掌握有創(chuàng)機(jī)械通氣指征，提倡早期無創(chuàng)機(jī)械通氣及有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣是減少重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的關(guān)鍵。

3.5防止口咽部分泌物的吸入 病情允許，盡量取半臥位，床頭抬高30°～45°；協(xié)助患者翻身、拍背、體位引流，及時(shí)清除呼吸道分泌物；鼻飼時(shí)嚴(yán)格控制進(jìn)食速度與量，避免返流，防止誤吸。做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。

3.6合理使用抗菌藥物 入住ICU的患者應(yīng)常規(guī)篩查病原菌定植情況，及早留取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，有針對性的選用抗菌藥物并根據(jù)監(jiān)測菌群變化和藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整[4]。

3.7保護(hù)胃粘膜的特性 盡可能或盡早的給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，保護(hù)胃粘膜的特性；使用胃粘膜保護(hù)劑，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血；對于重癥患者，要保持抗休克及低氧血癥與降低VAP發(fā)生率的平衡。

3.8加強(qiáng)局部肢體部位的按摩、適量恰當(dāng)?shù)闹w活動，積極預(yù)防褥瘡的發(fā)生以及深靜脈血栓形成，目前有褥瘡貼以及防血栓治療儀，氣墊床的廣泛應(yīng)用等都可有一定的預(yù)防作用。

總之，ICU醫(yī)院感染與多種因素有關(guān)，應(yīng)針對危險(xiǎn)因素采取預(yù)防措施和對策[6-7]，加強(qiáng)環(huán)境及診療物品的消毒管理，嚴(yán)格手衛(wèi)生制度和無菌技術(shù)操作，做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)機(jī)體免疫防御功能，合理使用抗菌藥物，嚴(yán)密觀察病情，嚴(yán)格定時(shí)翻身拍背，可有效減少醫(yī)院感染的發(fā)生[8-10]。

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