摘要：目的 探討肝硬化食管靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡下套扎術(shù)的圍術(shù)期護理。方法 對本院67例肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者采用食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療，加強圍術(shù)期護理，包括術(shù)前心理護理及準(zhǔn)備，術(shù)后密切觀察病情變化及出血征兆、加強飲食護理、用藥護理。并觀察其臨床療效、并發(fā)癥及住院時間等。結(jié)果 急診止血率為100%（18/18），曲張靜脈根治率為47.8%（32/67），曲張靜脈好轉(zhuǎn)率為44.8%（30/67）。平均住院時間為17.9d，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)能有效控制肝硬化食管靜脈曲張破裂出血和消除曲張靜脈，良好的圍手術(shù)期護理是順利實施內(nèi)鏡下套扎術(shù)，保障內(nèi)鏡下套扎術(shù)成功，促進患者康復(fù)，減少臨床并發(fā)癥，縮短病程的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：肝硬化；食管靜脈曲張；內(nèi)鏡；套扎術(shù)；圍術(shù)期；護理；食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)

Perioperative nursing esophageal varices patients undergoing endoscopic variceal ligation

HU Chao-xian，DAI Miao-miao，YANG Yi，DONG Qi-yi，YI Xian-lin，GUO Ping，WU Su-qing

（Department of Spleen and Stomach，Affiliated Beibei Hospital of traditional Chinese Medicine，Guangzhou University of Chinese Medicine， Chongqing 400711，China）

Abstract：Objective To study the esophageal variceal ligation of perioperative nursing bleeding under endoscope.Methods Fracture patients with esophageal variceal ligation in treatment of hemorrhage in our hospital 67 cases of cirrhosis with esophageal varices， perioperative nursing，including preoperative preparation and psychological nursing， postoperative close observation of the disease changes and bleeding signs， to strengthen the diet nursing， medication nursing. And to observe its clinical curative effect， complications and hospitalization time.Results The hemostasis rate was 100% （18/18）， the cure rate was 47.8% （32/67） of varicose vein，the improvement rate was 44.8% （30/67） of varicose vein.the average hospitalization time was 17.9d， no serious complications occurred.Conclusion Esophageal variceal ligation can effectively control the cirrhosis esophageal variceal bleeding and eliminating varicose veins， good peri operation period nursing is to implement the operation smoothly， the guarantee of successful operation， promote the rehabilitation of patients， reduce complications， shorten the course of the key.

Key words：Cirrhosis， esophageal varices， endoscopic， ligation， perioperative， nursing， esophageal variceal ligation

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常因出血量大，病情發(fā)展迅猛，導(dǎo)致患者死亡[1]，因此迅速止血及預(yù)防再發(fā)出血十分必要。食管靜脈曲張?zhí)自╡ndoscopic variceal ligation，EVL）是近年來開展的預(yù)防和治療食管靜脈曲張破裂出血的新方法，胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)因其創(chuàng)傷小，安全性高和手法簡單，已在國內(nèi)迅速應(yīng)用[2，3]。肝硬化患者往往伴有營養(yǎng)不良、身體抵抗力低下、出血、貧血、低蛋白血癥、凝血功能差。術(shù)中、術(shù)后患者又有可能出現(xiàn)出血、食管穿孔、氣胸、誤吸、窒息，肝昏迷、營養(yǎng)不良和低蛋白血癥加重、肺部感染、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。因此，圍術(shù)期的良好護理，對保障手術(shù)成功和順利實施、促進患者康復(fù)、減少并發(fā)癥、縮短病程等起著重要的作用。我科于2008年3月～2013年6月對67例肝硬化食管靜脈曲張患者采用食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)及良好的圍術(shù)期護理，取得了較好效果，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)臨床確診為肝硬化食管、胃靜脈曲張患者67例，其中男41例，女26例，年齡30～77歲，平均56.3歲。嘔血31例，便血14例，嘔血合并便血22例。肝炎后肝硬化48例，酒精性肝硬化7例，膽汁淤積性肝硬化6例，原因不明性肝硬化6例，其中合并胃底靜脈曲張9例。肝功能Child分級：A級：10例：B級：36例：C級：21例。食管靜脈曲張中度29例，重度38例。均符合食管靜脈曲張破裂出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均有EVL術(shù)適應(yīng)證：食管靜脈重度曲張或中度曲張伴有出血史，內(nèi)鏡下可見紅斑征（血管壁呈櫻桃紅斑、紅色團塊、血泡征和鞭苔征等）。其中病情穩(wěn)定49例，擬擇期行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，食管靜脈曲張破裂出血（18例），擬行急診套扎術(shù)18例。

1.2方法 采用奧林巴斯XQ-160電子胃鏡、套扎器選用（天津醫(yī)用生物材料研究所有限公司生產(chǎn)六連發(fā)套扎器）?；颊呦刃谐Ｒ?guī)胃鏡檢查，觀察靜脈曲張范圍、程度及紅色斑征和活動性出血情況。退鏡并安裝好多環(huán)套扎器，再次進鏡自齒狀線開始行套扎治療，自下而上呈螺旋式套扎，每根曲張靜脈相鄰套扎距離約 2cm，避開糜爛、潰瘍面。發(fā)現(xiàn)血栓者在其下方套扎[4，5]。每次套扎一般以不超過10個為宜。2w內(nèi)復(fù)查，如仍有曲張靜脈存在可給予再次套扎。一般情況下需套扎2～4次，也可在2次套扎后再對殘留細(xì)小曲張靜脈行硬化治療。

1.3療效評價[6，7] ①活動性出血停止的判斷：套扎術(shù)后，吸盡食管腔內(nèi)血液，無持續(xù)出血，術(shù)后72h內(nèi)無新的上消化道出血的證據(jù)，表明活動性出血已控制②曲張靜脈根治：齒狀線及其以上5～6cm內(nèi)無曲張靜脈殘留。③曲張靜脈好轉(zhuǎn)：由重度變中度，或由中度變輕度為好轉(zhuǎn)。

2圍手術(shù)期護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理 肝硬化患者因病程長，常反復(fù)發(fā)生食道靜脈曲張破裂出血，易產(chǎn)生恐懼心理，護士首先應(yīng)與患者建立良好的關(guān)系，向患者及家屬說明手術(shù)目的、方法、安全性、手術(shù)并發(fā)癥及處理措施，并簽署相關(guān)知情同意書，耐心講解手術(shù)的必要性及術(shù)中術(shù)后注意事項，尤其說明手術(shù)是安全的，并介紹既往同類患者成功的案例，消除他們對手術(shù)的恐懼心理，使其以良好的心態(tài)積極接受治療。

2.1.2術(shù)前檢查 血常規(guī)檢查，并測定出、凝血時間和血小板記數(shù)、肝功及血生化，肝臟彩超、心電圖或CT檢查等。

2.1.3病房內(nèi)常規(guī)護理 觀察患者的精神狀態(tài)，有無黑便、牙齦出血、腹脹、下肢浮腫、發(fā)熱等。做好病房的消毒工作，避免患者受涼，防止呼吸道或其他部位感染。注意休息，保證充足的睡眠，增強組織修復(fù)能力。術(shù)前建立靜脈通道，靜脈應(yīng)用生長抑素類藥物以降低門靜脈壓力。配好新鮮血液和8%去甲腎上腺素鹽水術(shù)中備用。

2.1.4備好搶救用物 如負(fù)壓吸引器、三腔二囊管、平衡液、心電監(jiān)護儀、吸氧用物、交叉配血等。

2.1.5術(shù)前8h禁食水，術(shù)前30min肌注杜冷丁100mg和阿托品0.5mg，以鎮(zhèn)靜、解痙、減少腺體分泌，術(shù)前10 min 1%鹽酸丁卡因凝膠咽部麻醉。

2.2 術(shù)中護理 ①指導(dǎo)患者配合：協(xié)助患者保持左側(cè)臥位，胃鏡插入咽喉部時囑患者全身放松并作吞咽動作，在手術(shù)過程中用鼻子吸氣，用口輕輕呼氣，可避免術(shù)中強烈的嘔吐反應(yīng)，及時清理口鼻分泌物，有利于治療的順利進 。②術(shù)中監(jiān)測患者呼吸、心率、血壓、血氧飽和度的變化。③術(shù)中觀察患者面部表情、口唇黏膜顏色及意識變化，注意有無嗆咳、窒息、呼吸困難。④手術(shù)結(jié)束后防止患者墜床，待生命體征平穩(wěn)后將患者送回病房。

2.3術(shù)后護理[7]

2.3.1密切觀察病情變化 監(jiān)測生命體征，特別是血壓、脈搏的變化， 協(xié)助患者取半臥位，預(yù)防嘔吐，以免胃液腐蝕套扎部位；觀察有無胸悶、腹脹、血便、嘔血等癥狀[7]。

2.3.2主要的并發(fā)癥有 食管炎、食管潰瘍、食管穿孔、食管狹窄、氣胸、殘留曲張靜脈出血、肝昏迷、肺部感染、水電解質(zhì)紊亂。因此應(yīng)密切觀察患者精神狀態(tài)及生命體征變化，有無胸痛、呼吸困難、嗆咳、發(fā)熱及大便顏色等，若有異常及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理，做好記錄。定期復(fù)查血紅蛋白、肝功能、電解質(zhì)、胸部X線拍片。

2.3.3術(shù)后休息與活動 24h內(nèi)絕對臥床休息，保持大小便通暢，24h 后可床上活動，1w后可逐漸下床適量活動，避免劇烈或過量活動，1個月后可做輕體力勞動，仍需注意避免腹部用力、提重物、用力彎腰及上下樓活動。

2.3.4飲食護理 術(shù)后絕對禁食24h～48 h，第3d起進食溫涼流質(zhì)飲食，第4d進食半流質(zhì)飲食，第5d起可進普通軟食。應(yīng)避免進食過快、過熱、過硬、帶刺及粗糙刺激性食物，如濃茶、咖啡、煙酒以及辛辣食物等。術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行以上飲食原則是套扎術(shù)療效的有力保障，主要的目的是預(yù)防結(jié)扎圈因進食脫落引起大出血。

2.3.5心理護理 術(shù)后患者常擔(dān)心套扎的效果、擔(dān)心術(shù)后再出血及其后遺癥。護士要針對性地進行心理護理，了解患者的心理動態(tài)，為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境以消除焦慮不安的心理困擾，與患者建立互相信任的良好護患關(guān)系，通過護患的交流，使患者在獲得相關(guān)健康知識的同時更好地配合治療，讓患者感受到被醫(yī)護人員尊重，產(chǎn)生安全感，同時與家屬溝通，爭取家屬支持，共同讓患者保持樂觀心態(tài)安心接受并配合治療。

2.3.6出血征兆的觀察 教會患者自我觀察，若出現(xiàn)排黑便、腹脹、心悸、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀時，及時通知醫(yī)護人員。術(shù)后4d～7d為結(jié)扎部位壞死、脫落的時期，最易引起再次大出血，故應(yīng)加強護理觀察，預(yù)防再次出血。積極落實飲食原則，做好交接班，發(fā)現(xiàn)出血情況及時報告醫(yī)生處理。

2.3.7應(yīng)用藥物的注意事項 術(shù)后通常應(yīng)用生長抑素類藥物及消化道黏膜保護劑[8]。生長抑素類藥物可以在不影響血壓的情況下選擇性收縮內(nèi)臟血管，從而降低門靜脈的壓力。此類藥物半衰期短（1min～3min），故必須持續(xù)用藥，濃度、速度、劑量必須準(zhǔn)確。一般應(yīng)用劑量以250μg/h的速度靜脈輸注，根據(jù)病情持續(xù)用藥24h～48h，維持12d。

2.4健康指導(dǎo)

2.4.1通過圍術(shù)期護理充分與患者進行溝通與交流，使患者保持良好的心態(tài)，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，培養(yǎng)積極向上、樂觀、豁達(dá)的生活態(tài)度，正確對待疾病。

2.4.2注意飲食衛(wèi)生，避免因尖硬銳食物刺破食管曲張靜脈而致大出血，食物選料要新鮮，不吃剩飯、剩菜，發(fā)霉、變質(zhì)的食物，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，進食時要細(xì)嚼慢咽，勿食過冷過熱刺激性食物，多吃新鮮蔬菜、水果，保證維生素的供應(yīng)。

2.4.3適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強體質(zhì)，合理安 排作息時間，注意勞逸結(jié)合，要禁煙酒，不吃對胃有刺激的食物。

2.5出院指導(dǎo) ①定期（約3個月）復(fù)查超聲、內(nèi)鏡、肝功能、B型超聲等，按醫(yī)囑繼續(xù)服藥。②出院后有出血征兆及時到醫(yī)院就醫(yī)。③避免任何增加胸腔壓及腹內(nèi)壓的活動，如劇烈咳嗽、打噴嚏、惡心、嘔吐、用力排便、負(fù)重因素等?？蓪?dǎo)致胃底、食管靜脈曲張破裂，引起急性大出血。④若在醫(yī)院外出現(xiàn)大嘔血時，患者就地平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，保持冷靜，通過家人或路人電話求助等待專業(yè)人員救援，切勿自行奔跑或由家人跨背向醫(yī)院奔跑，加重出血及引起窒息的危險。⑤加強飲食指導(dǎo)：進食柔軟易消化的食物，以清淡為宜，特別注意避免食用粗糙食物，進食時要細(xì)嚼慢咽，勿食過冷過熱刺激性食物，多吃新鮮蔬菜、水果，保證維生素的供應(yīng)。忌煙酒，注意勞逸結(jié)合。

3結(jié)果

3.1臨床療效[8，9] 一次性徹底套扎67例，共套扎561點，最少12點，最多25點，平均每例套扎15.5點。18例食管靜脈曲張破裂出血患者，急診套扎治療后72h內(nèi)均無活動性出血，急診止血率為100%（18/18），曲張靜脈根治率為47.8%（32/67），曲張靜脈好轉(zhuǎn)率為44.8%（30/67）。平均住院時間為17.9d，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2并發(fā)癥 67例患者于手術(shù)3～7d后均有不同程度的胸骨后疼痛和哽咽感，1w后緩解。全部患者均未出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、嘔血、黑便等情況，4例出現(xiàn)發(fā)熱，5例出現(xiàn)煩躁、問答不切題，考慮早期肝昏迷，經(jīng)積極內(nèi)科治療后癥狀消失。

3.3本組患者均順利手術(shù)，術(shù)后提供全程、全面、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)的護理，均取得滿意療效。

4討論

食管靜脈曲張破裂出血來勢兇猛，出血量大，是肝硬化患者死亡的主要原因。內(nèi)鏡下食管套扎術(shù)是治療食管靜脈曲張安全、有效的方法，不易引起注射部位出血和系統(tǒng)并發(fā)癥，該療法急診止血率約90%～100% 。本組結(jié)果顯示，急診止血率為100%（18/18），曲張靜脈根治率為47.8%（32/67），曲張靜脈好轉(zhuǎn)率為44.8%（30/67）。平均住院時間為17.9d，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。做好術(shù)前護理，可以消除患者不良情緒， 避免出血及院內(nèi)感染，完好的搶救設(shè)備，充分 的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)成功的前提；做好術(shù)中護理，可以防止誤吸、窒息等，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)中護理是手術(shù)順利進行的保障。良好的術(shù)后護理，可以預(yù)防或避免再次出血，減少并發(fā)癥的發(fā)生，了解疾病相關(guān)知識，促進患者康復(fù)，優(yōu)質(zhì)的術(shù)后護理是疾病恢復(fù)的必要條件。

在對肝硬化食管靜脈曲張內(nèi)鏡套扎治療患者的圍術(shù)期護理觀察中發(fā)現(xiàn)，食管靜脈曲套扎術(shù)能有效控制肝硬化食管靜脈曲張破裂出血和消除曲張靜脈，圍手術(shù)期的良好護理能對順利實施內(nèi)鏡下套扎術(shù)、保障手術(shù)成功、促進患者康復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生、縮短病程等起著重要的作用[10-12]。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊占風(fēng)，施玉湘.食管靜脈曲張破裂出血患者套扎術(shù)、硬化劑、藥物治療方法比較[J].肝臟，2004，9（2）：138-139.

[2]于中麟.內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)進展[J].內(nèi)鏡，1995，12（2）：67-68.

[3]李益農(nóng)，陸星華.消化內(nèi)鏡學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，1995：178-179.

[4]宋振梅，陳艷明，楊猛.內(nèi)鏡下硬化與套扎治療食管靜脈曲張破裂出血療效比較[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2010，3：199-201.

[5]Villanueva C， Colomo A， Aracil C， et al. Current endoscopictherapy of variceal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol ，2008，22：261-278.

[6]劉運祥，黃留業(yè).實用內(nèi)鏡治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：20-32.

[7]廖雪梅，龍小芳.42例內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)患者的圍術(shù)期護理[J].全科護理，2010，（25）：2264-2265

[8]趙玉芬.內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的護理[J].內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)報），2006（5）：418.

[9]湯得真，張鳴青，馬桂芳.內(nèi)鏡下肝硬化食管靜脈曲張破裂出血套扎術(shù)的護理[J].全科護理，2009，7（9B）：2386-2387.

[10]顧沛.外科護理學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2005：1.

[11]雷巧玲，黃裕新.食管靜脈曲張?zhí)自笤缙谠俪鲅恼T因及護理[J].中華護理雜志，2001，36（1）：42.

[12]王敏.胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療肝硬化食管靜脈曲張52例手術(shù)及護理的療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，（09）：1188-1189.編輯/申磊