摘要：目的 通過對壺腹周圍癌的磁共振胰膽管MRCP和MRI征象特征分析，提高對壺腹周圍癌認識水平。方法 對經(jīng)磁共振檢查并由病理證實的20例壺腹周圍癌的影像特征進行分析歸納總結(jié)。結(jié)果 20例壺腹周圍癌共同的MRI表現(xiàn)為低位膽道梗阻和連接區(qū)的軟組織腫塊，不同來源的腫瘤在部位、大小、MRI強化、MRCP表現(xiàn)有不同特征，本組20例壺腹周圍癌MRI診斷全部符合，與手術(shù)病理結(jié)果一致者18例（90%），未明確鑒別診斷者2例（10%）。結(jié)論 常規(guī)MRI結(jié)合MRCP對壺腹周圍癌有較高的診斷和鑒別診斷價值。

關(guān)鍵詞：壺腹周圍癌；MRI；MRCP

The MRI and MRCP diagnosis of vater ampulla carcinoma

LUO You-chen，WANG Guang-jian

（People's Hospital of Pengzhou City， Pengzhou 611930，Sichuan，China）

Abstract：Objective Use MRCP and MRI characteristic analysis to improve the knowledge and diagnosis of vater ampulla carcinoma.Methods Images of 20 cases of vater ampulla carcinoma were get and analysised.Results 20 cases vater ampulla carcinoma， the MRI appearance is lower biliary obstruction and connective parenchyma mass， different tumors have different MRI strenghth，MRCP appearance， location， and largeness from different sources. All the 20 cases were in accordance with the diagnosis of MRI standard of vater ampulla carcinoma， and 18 cases （90%） were in agree with pathological diagnosis， 2 cases were undefined （10%）.ConclusionConventional MRI and MRCP have good diagnosis and differential diagnosis value for vater ampulla carcinoma.

Key words：periampullary carcinoma； MRI； MRCP

壺腹周圍部也稱胰膽管十二指腸連接區(qū)（pancreaticobiliaryductal and duodenal union，PDDU），范圍小、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，壺腹周圍癌組織來源多樣，早期明確診斷一直是影像學(xué)診斷的難點之一。本文對經(jīng)磁共振檢查并由病理證實的20例壺腹周圍癌的影像的分析，旨在提高診斷認識水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年l1月～2013年行上腹部磁共振檢查、經(jīng)手術(shù)病理證實的壺腹周圍癌20例，其中胰頭癌11例、膽總管下端癌4例、十二指腸乳突癌5例；20例壺腹周圍癌中男性9例，女性11例；年齡36～85歲，平均年齡60.75歲。主要臨床表現(xiàn)為黃疸、食欲不振、上腹不適和疼痛、皮膚瘙癢及消瘦等癥狀。

1.2 方法 使用Siemens Symphony 1.5T超導(dǎo)型MRI掃描儀，體部相陣控線圈。對比劑為釓-二乙三胺五乙酸（Gd-DTPA），劑量0.1mmol/kg，靜脈團注，注射流率2～3ml/s。檢查前所有患者均空腹10～14h，取仰臥位，先行上腹部橫斷面和冠狀面T2WI、T1WI平掃及T1WI脂肪抑制序列掃描、厚層投射直接成像磁共振胰膽管水成像掃描。并對其中18例病例于注射對比劑后于動脈期、靜脈期及平衡期分別行T1WI脂肪抑制序列橫斷面及冠狀面增強掃描。采用盲法實驗，由兩位有經(jīng)驗的診斷醫(yī)師進行獨立分析，再由一位副主任醫(yī)師進行總結(jié)。

2 結(jié)果

主要觀察內(nèi)容包括：①腫瘤的形態(tài)學(xué)特征，如腫塊的部位、大小、信號特點、邊緣是否清晰、腫瘤強化特征及胰頭大小等；②胰、膽管形態(tài)學(xué)改變，包括胰膽管梗阻類型、膽總管梗阻平面高低、膽總管梗阻末端形態(tài)；③壺腹周圍癌周圍血管受累及有無轉(zhuǎn)移情況，特別是腸系膜上靜脈、門靜脈、腸系膜上動靜脈。本組20例壺腹周圍癌MRI診斷全部符合，與手術(shù)病理結(jié)果一致者18例（90%），未明確鑒別診斷者2例（10%）。

2.1 壺腹周圍癌的MRI 本組20例病例中11例為胰頭癌（占55%），十二指腸乳突癌5例（占25%，膽總管下端癌4例（占20%，胰頭癌主要表現(xiàn)為胰頭長大，前后徑均≥3CM，而十二指腸乳頭癌和膽總管下端癌中2例因胰膽管明顯擴張致胰頭前后徑≥3cm外，其余均≤3cm；壺腹周圍癌均為T2WI呈稍高信號，T1WI信號稍低或等信號，邊緣欠清，在T1WI壓脂序列正常胰腺組織信號明顯增高，病變區(qū)域信號相對明顯減低；增強掃描胰頭癌除1例為均勻較明顯強化外，余均為輕度強化，但64%胰頭癌呈現(xiàn)明顯邊緣環(huán)狀強化；膽總管下端不位于腫瘤中心。十二指腸乳頭癌均見十二指腸乳頭腫大，直徑在1.3～1.cm，平均直徑1.6cm，并突入十二指腸腔內(nèi)，增強掃描呈較明顯均勻強化，有1例合并臨近十二指腸壁增厚；膽總管下端癌為膽總管下端區(qū)域明顯的環(huán)狀和結(jié)節(jié)狀強化；膽總管下端和十二指腸乳頭均位于腫瘤中心位置。5例胰頭癌有十二指腸壁受侵，5例胰頭癌有下腔靜脈受侵，2例胰頭癌周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；1例胰頭癌腹膜轉(zhuǎn)移（如圖1～2）。

圖1 胰頭壺腹癌

圖2 膽管癌

2.2 壺腹周圍癌的MRCP 壺腹周圍癌在磁共振胰膽管水成像上胰膽管梗阻端形態(tài)呈多樣性（見表1）。20例病例中僅1例胰頭癌胰膽管無梗阻性擴張，1例胰頭癌僅胰管輕度梗阻性擴張，2例膽總管下端癌胰管不擴張，十二指腸乳突癌1例胰管不擴張（因胰膽管末端分別與十二指腸連接）；余壺腹周圍癌均有不同程度膽胰管梗阻性擴張。雙管征為腫塊遠端胰膽管梗阻性擴張，近端胰膽管未見顯示；三管征指膽總管遠端梗阻擴張、未擴張近端膽總管及主胰管顯示；四管征為腫塊上方胰膽管遠端梗阻性擴張與腫塊下方相對正常的主胰管及膽總管同時顯示。

3 討論

3.1壺腹周圍部解剖結(jié)構(gòu) 壺腹部為膽總管下段與胰管匯合后略膨大，并斜穿十二指腸降部后內(nèi)側(cè)壁，開口于十二指腸乳突，稱肝胰壺腹，又稱Vater壺腹。壺腹周圍部則為壺腹臨近膽總管下端、胰管末端、十二指腸乳頭及周圍直徑2 cm以內(nèi)的小腸區(qū)域構(gòu)成。胰膽管與十二指腸連接有3種形式：①胰膽管末端匯合成共同管，即肝胰壺腹，開口于十二指腸乳頭，發(fā)生率為74%；②胰膽管末端并行不匯合，共同開口于十二指腸乳頭，兩者間僅隔膜分開，發(fā)生率為7%；③胰膽管末端分別與十二指腸連接，發(fā)生率為19%。即有壺腹存在者占大多數(shù)[1]。

3.2 壺腹周圍癌的MRI及MRCP征像 壺腹周圍癌，也稱胰膽管十二指腸連接區(qū)（PDDU）癌，為來源于肝胰壺腹及臨近的膽總管下端上皮、胰管上皮、十二指腸乳頭及周圍（以乳頭開口為中心，直徑2 cm的區(qū)域）粘膜的惡性腫瘤的總稱[2]。磁共振胰膽管水成像（MRCP）以管腔內(nèi)液體的形態(tài)反映病變，其定性診斷主要依據(jù)梗阻部位、胰膽管擴張的形態(tài)及程度、梗阻端形態(tài)等間接征象。胰膽道梗阻性擴張和壺腹周圍部占位性腫塊是壺腹周圍癌的主要表現(xiàn)，壺腹周圍部不同組織學(xué)起源的腫瘤各有其MRI及MRCP影像特征。

3.2.1 胰頭癌 為起源于胰頭區(qū)胰腺導(dǎo)管上皮最常見的胰腺惡性腫瘤， MRI影像特點為胰頭長大，腫塊T1WI為稍低信號、T2WI呈等或略高混雜信號，T1WI脂肪抑制序列呈明顯低信號，腫塊邊緣不清；胰腺癌瘤體血液循環(huán)明顯少于周圍正常胰腺組織，所以增強掃描各期強化程度均低于正常胰腺組織。MRCP表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管和胰管梗阻性擴張，\"四管征\"是診斷胰頭癌的一種特異征象[3]。本組11例胰頭癌除有上述MRI表現(xiàn)外，還表現(xiàn)為膽總管下端不位于腫瘤中心，且64%胰頭癌呈邊緣環(huán)狀明顯強化。本組9例（82%）胰頭癌MRCP表現(xiàn)有胰膽管梗阻性擴張，7例（78%）胰頭癌MRCP表現(xiàn)為分離型\"雙管征\"，膽總管梗阻位置在胰腺鉤突平面以上，膽總管梗阻末端表現(xiàn)園頓；\"四管征\"僅1例。

3.2.2 壺腹癌 指來源于Vater壺腹腺上皮的惡性腫瘤，腫瘤細胞一般分化程度較高，轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，早期出現(xiàn)梗阻性黃疸，易引起患者較早就診，所以手術(shù)切除率較高，一般預(yù)后較好，MRI表現(xiàn)分為3型：結(jié)節(jié)腫塊型、浸潤型和混合型[4]。MRI表現(xiàn)為壺腹和十二指腸乳頭明顯長大呈腫塊狀改變，并突入十二指腸腔內(nèi)，形成充盈缺損，增強掃描腫塊有均勻或環(huán)狀明顯強化；MRCP示胰膽管明顯梗阻性擴張，梗阻末端常出現(xiàn)杯口狀充盈缺損。本組十二指腸乳突癌5例均為結(jié)節(jié)腫塊型，有較典型MRI典型表現(xiàn)，浸潤型和混合型未收集到。MRCP呈并行型\"雙管征\"，梗阻位置均在胰頭鉤突平面以下，梗阻末端3例園頓，2例呈杯口征改變。

3.2.3 膽總管下段癌 為發(fā)生于膽總管下段（胰頭段）上皮的惡性腫瘤.根據(jù)腫瘤生長特性分為腫塊型、管壁浸潤型及內(nèi)生型[5]。以浸潤型最常見，腫瘤沿管壁浸潤生長。MRI表現(xiàn)為局部膽管壁環(huán)狀增厚，增強掃描橫軸位呈明顯環(huán)狀強化，冠狀位呈\"雙軌征\"改變。內(nèi)生型膽管癌在膽管內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀改變，當腫瘤向管內(nèi)外同時生長時形成腫塊型，和胰頭癌鑒別較困難。因腫瘤血液循環(huán)豐富并常合并炎性反應(yīng)，增強掃描各期強化明顯。MRCP表現(xiàn)為膽總管下端梗阻性擴張，膽總管下端管腔可狹窄或中斷，當癌腫發(fā)展到特定階段時可出現(xiàn)\"三管征\"，郝粉娥[6]等認為\"三管征\"可作為診斷膽總管下段癌的特異性征像。本組4例膽總管下端癌未分型，表現(xiàn)為膽總管下端區(qū)域明顯的環(huán)狀和結(jié)節(jié)狀強化，4例膽總管下端癌MRCP均呈并行型\"雙管征\"，3例（75%）病例梗阻位置在胰頭鉤突平面，2例（50%）梗阻末端園頓，鼠尾征和杯口征各一例。\"三管征\"僅1例。

3.2.4 乳頭周圍區(qū)十二指腸癌 以腺癌最多見，臨床上分為腫塊型和浸潤型，多累及十二指腸乳頭，本組未收集到該類病例。

3.3 壺腹周圍癌周圍侵犯和轉(zhuǎn)移 壺腹周圍癌對周圍結(jié)構(gòu)侵犯及轉(zhuǎn)移情況判斷，對壺腹周圍癌的鑒別診斷有一定幫助，壺腹周圍癌中以胰頭癌最常發(fā)生周圍結(jié)構(gòu)侵犯及轉(zhuǎn)移。本組20例壺腹周圍癌中5例胰頭癌有十二指腸壁受侵，5例胰頭癌有下腔靜脈受侵，2例胰頭癌周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；1例胰頭癌腹膜轉(zhuǎn)移。

3.4 壺腹周圍癌的診斷與鑒別診斷 本組資料和文獻報道均提示：低位膽道梗阻和連接區(qū)的軟組織腫塊是壺腹周圍癌的共同表現(xiàn)，根據(jù)典型臨床表現(xiàn)、MRI及MRCP影像特征診斷并不難；但胰膽管十二指腸連接區(qū)組織結(jié)構(gòu)多樣、復(fù)雜，壺腹周圍癌早期相互鑒別診斷有一定難度；對于不同起源的腫瘤，其發(fā)生率、手術(shù)切除率和預(yù)后均有差別[7]，因此，早期明確診斷對手術(shù)的選擇及預(yù)后判斷有十分重要意義。

3.4.1 腫瘤部位、大小、強化征像 在壺腹周圍癌中不同起源的腫瘤，因發(fā)生部位和生物特性不同，其腫瘤的部位、大小、強化特征都有一定差別：胰頭癌表現(xiàn)為瘤體相對較大，并有胰頭不同程度長大，梗阻的膽總管下端不位于腫瘤中心；而十二指腸乳頭癌和膽總管下端癌因出現(xiàn)黃疸早，就診時腫塊一般較小，胰頭不大，膽總管下端和十二指腸乳頭均位于腫瘤中心位置，而瘤體位于十二指腸腔內(nèi)，且膽道梗阻位于鉤突平面以下，筆者認為是十二指腸乳頭癌特異性征像；壺腹周圍癌在增強掃描動脈期及門靜脈期中以膽總管下段癌強化最明顯，并具有延遲強化的特點[8]，胰頭癌為乏血供腫瘤，所以強化最不明顯，但有明顯邊緣環(huán)狀強化。

3.4.2 MRCP征像 壺腹周圍癌MRCP顯示均為低位膽道梗阻，但不同組織來源的腫瘤其胰膽管梗阻平面、形式及梗阻末端形態(tài)均有一定差異：本組78%胰頭癌膽總管梗阻部位位于鉤突平面以上，十二指腸乳頭癌梗阻部位全部位于鉤突平面以下，突入十二指腸腔內(nèi)，而75%膽總管下端癌梗阻部位在鉤突平面。MRCP顯示胰頭癌以分離型\"雙管征\"改變?yōu)橹?，而并行型\"雙管征\"提示為十二指腸乳頭癌和膽總管下段癌。膽總管梗阻末端形態(tài)也有利于壺腹周圍癌鑒別診斷：胰頭癌膽總管梗阻末端圓鈍，十二指腸乳頭癌和膽總管下段癌膽總管梗阻末端圓鈍外，還可見杯口征改變，并以十二指腸乳頭癌多見，膽總管下端癌還可出現(xiàn)鼠尾征改變。\"三管征\"和\"四管征\"可分別作為診斷膽總管下段癌和胰頭癌的特異征象。

3.4.3 壺腹周圍癌周圍侵犯征像 胰頭癌是高度惡性腫瘤，易對周圍結(jié)構(gòu)侵犯和早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有助于與其他壺腹周圍癌相鑒別。

總之，胰膽管十二指腸連接區(qū)組織結(jié)構(gòu)多樣、復(fù)雜，壺腹周圍癌早期鑒別診斷仍是臨床及影像診斷的難點，但根據(jù)典型臨床表現(xiàn)、腫瘤及胰頭大小、腫塊與膽道系統(tǒng)位置關(guān)系及不同組織來源的腫瘤強化特征、以及MRCP表現(xiàn)特點等有助于早期壺腹周圍癌相互鑒別，對于臨床確立治療方案和臨床預(yù)后判斷具有重要意義，常規(guī)MRI結(jié)合MRCP對壺腹周圍癌有較高的診斷和鑒別診斷價值。

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編輯/蘇小梅