摘要：目的 分析瑞士EMS第三代碎石清石系統(tǒng)處理復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效。

關(guān)鍵詞：腎結(jié)石；經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)；彈道超聲波碎石清石系統(tǒng)

Treatment of complex renal calculi by the third generation Swiss LithoClast Master

XIAO Ning1，ZENG Ge-wa1，ZHOU Xin1，DENG Zhen-nong1，WANG Dong-hui1，ZHAO Xiao-kun2，ZHAO Hong-qin2

（1.Department of Urology，The second Hospital affiliated to GuangZhou Medical University，Guangzhou 510260，Guangdong，China；2.Department of Urology，The Second Xiangya Hospital of Central South University，Changsha 410011，Hunan，China）

Abstract：Objective Analysis of the efficiency in treatment of complex renal calculi by the third generation Swiss LithoClast Master.Methods The suffering patiente，'s clinical data，which including operation time，blood loss quantity，residual stone rate and postoperative fever rate，were collected from Apr 2013 to Oct 2013 was assessed retrospectively.Results The operation time were 69.8±23.2min，the blood loss quantity were 0.66±0.39g/L，the residual stone rate were 13.2%（5/38），the postoperative fever rate were 2.6%（1/38）. Conclusion The short operation time，low residual stone rate and low postoperative fever rate were found in treatment of complex renal calculi by the third generation Swiss LithoClast Master.

Key words：Renal calculi；Percutaneous nephrolithotripsy；Nephrolithotripsy with pneumatic and ultrasonic power

復(fù)雜性腎結(jié)石的治療難度大，風(fēng)險(xiǎn)高。2013年4月～10月，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院采用瑞士EMS第三代碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石38例，現(xiàn)將臨床療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.2方法

1.2.1主要器械設(shè)備 德國Wolf 20.8F經(jīng)皮腎鏡、wolf 8.0/9.8F輸尿管硬鏡、瑞士EMS第三代碎石清石系統(tǒng)、經(jīng)皮腎穿刺筋膜擴(kuò)張器及10～18F Peel-away，Wolf疊套式金屬擴(kuò)張器等。

1.2.2 手術(shù)步驟 ①全麻后，膀胱截石位，膀胱鏡下患側(cè)輸尿管逆行插入4～6F 輸尿管導(dǎo)管，外接生理鹽水灌注腎盂，保留導(dǎo)尿。②取俯臥位，腹部墊高，B超定位取11肋間、12肋下、腋后線與肩胛下線區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)，以17.5G腎穿刺針經(jīng)皮腎穿刺目標(biāo)盞，拔出針芯，見尿液滴出，穿刺成功。引入斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲以筋膜擴(kuò)張器和疊套式金屬擴(kuò)張器依次擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道至21F，留置24F金屬鞘。③置入20. 8Fwolf 腎鏡，采用超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石，檢查腎盞、腎盂、腎盂輸尿管連接部及上段輸尿管有無結(jié)石殘留。術(shù)中需用地塞米松5 mg及速尿20mg 各1次，必要時(shí)可加用地塞米松5mg 1次。

1.3觀察指標(biāo) 總結(jié)手術(shù)一般情況和術(shù)后并發(fā)癥，觀察患者年齡分布、結(jié)石負(fù)荷、失血量（術(shù)前與術(shù)后血紅蛋白最大濃度差）、手術(shù)時(shí)間、殘石率和術(shù)后發(fā)熱率。

2 結(jié)果

3 討論

自從1980年代發(fā)明ESWL后，常用于治療腎結(jié)石[1]。但是對(duì)于>2cm的腎結(jié)石或鹿角型結(jié)石，ESWL的治療效果并不顯著，常需要行PCNL治療，常用包括超聲碎石、鈥激光碎石或氣壓彈道碎石。超聲碎石通過將結(jié)石產(chǎn)生高頻共振達(dá)到碎石目的，其對(duì)周圍組織的損傷較小，但是它對(duì)設(shè)備的要求較高，需要連續(xù)的灌洗防止探頭過熱，而且對(duì)于較大及較硬結(jié)石碎石效果不佳[2]。氣壓彈道和鈥激光雖能有效粉碎較大和較硬結(jié)石，擊碎后形成的小塊結(jié)石需要反復(fù)灌注沖出或者取石鉗反復(fù)夾出，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間過長，增加了術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的可能[3]。

瑞士EMS公司推出的碎石清石系統(tǒng)將氣壓彈道碎石與超聲碎石結(jié)合起來，Lowe G等認(rèn)為該設(shè)備相比單獨(dú)使用氣壓彈道或超聲碎石在碎石清石效率均有明顯優(yōu)勢(shì)[4]。Pietrow等發(fā)現(xiàn)采用碎石清石系統(tǒng)處理結(jié)石時(shí)間較超聲碎石顯著縮短 [5]。歐善際等發(fā)現(xiàn)EMS第三代碎石清石系統(tǒng)的平均手術(shù)時(shí)間和結(jié)石清除率均優(yōu)于氣壓彈道碎石 [6]。這表明第三代EMS碎石清石系統(tǒng)的臨床療效要優(yōu)于氣壓彈道，其原因在于①不需要反復(fù)取出碎石；②綜合超聲碎石和氣壓彈道碎石的優(yōu)點(diǎn)，適合不同成分的結(jié)石；③由于負(fù)壓抽吸使得結(jié)石總處在視野范圍，減少結(jié)石分散于各盞的機(jī)會(huì)和尋找時(shí)間。

本組2例大出血患者，1例保守治療有效，另1例行介入治療。研究表明穿刺部位與術(shù)中出血關(guān)系密切，建議穿刺點(diǎn)一般選擇在腎臟無血管區(qū)，目標(biāo)盞的選擇遵循使皮膚與腎臟的距離最短、可以最大限度地處理結(jié)石和盡可能地達(dá)到各組腎盞的原則[7]。本組術(shù)后高熱率較低（1例，2.6%），筆者認(rèn)為碎石清石系統(tǒng)可以通過降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓，減少術(shù)后全身炎癥反應(yīng)。國外研究也認(rèn)為術(shù)后全身炎癥反應(yīng)不僅與設(shè)備情況和術(shù)前菌尿，還與手術(shù)時(shí)間和腎盂內(nèi)壓有關(guān)[8]。

綜上所述，采用瑞士第三代EMS碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石，可以通過提高碎石效率、降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓，縮短手術(shù)時(shí)間，減少殘石率以及術(shù)后發(fā)熱率，是治療復(fù)雜性腎結(jié)石安全有效的手段。

參考文獻(xiàn)：

[1]Chaussy C.Schmiedt E，Jocham D，et al.First clinical experience with extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves[J].J Urol，1982，127（3）：417-420.

[2]Huffman JL：Ureteroscopy， in Walsh PC， Retik， AB， Vaughan ED，et al（Eds）：Campbell's Urology，7th ed[M].Philadelphia，WB Saunders，1998，：2776-2777.

[3]王少剛，席啟林，葉章群，等.經(jīng)皮腎鏡與微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)治療腎結(jié)石的效果比較[J].中華泌尿外科雜志，2007，28（6）：393-396.

[4]Lowe G， Knudsen BE. Ultrasonic，pneumatic and combination intracorporeal lithotripsy for percutaneous nephrolithotomy[J].J Endourol，2009，23（10）：1663-1668.

[5]Pietrow PK， Auge BK，Zhong P，et al.Clinical efficacy of a combination pneumatic and ultrasonic lithotrite[J].J Urol，2003，169（4）：1247-1249.

[6]歐善際，梁培育，李浩勇，等.經(jīng)皮腎鏡超聲彈道碎石清石系統(tǒng)與氣壓彈道治療腎結(jié)石效果比較[J].中國內(nèi)鏡雜志，2008，14（5）：505-507.

[7]葉章群，陳志強(qiáng)，鄧耀良，等.鹿角形腎結(jié)石診斷治療指南∥那彥群.2011年版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[8]Korets，R，Graversen，J.A，Kates，M，et al.Post-percutaneous nephrolithotomy systemic inflammatory response：a prospective analysis of preoperative urine，renal pelvic urine and stone cultures[J].J Urol，2011，186（5）：1899-1903.

編輯/蘇小梅