摘要：目的 研究骨科骨損傷控制DCO在不穩(wěn)定型骨盆骨折合并四肢多發(fā)性骨折患者治療中的臨床效果。方法 2010年2月～2013年8月我院收治的11不穩(wěn)定型骨盆骨折合并四肢骨折的患者作為研究對(duì)象，據(jù)骨科損傷控制治療原則先行抗休克治療，骨盆骨折治療采取骨盆固定止血后ICU復(fù)蘇搶救擇期進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)，手術(shù)順序?yàn)橄刃泄钦蹆?nèi)固定術(shù)再行骨折骨折內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果 所有患者均救治成功，且骨折復(fù)位效果滿意。術(shù)中失血量（221.2±19.3）ml，手術(shù)時(shí)間（53.2±9.4）min，術(shù)前ISS評(píng)分（損傷嚴(yán)重程度評(píng)分）（29.2±1.25）分，術(shù)后ISS評(píng)分（35.1±3.4）分，顯著高于術(shù)前（P<0.05），術(shù)后生活可自理，術(shù)后均隨訪18個(gè)月復(fù)查X線片，均呈骨性愈合，無(wú)畸形愈合及骨折后不良并發(fā)癥。結(jié)論 骨科骨損傷控制的合理應(yīng)用對(duì)于骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折具有較好的治療效果。

關(guān)鍵詞：骨科損傷控制；多發(fā)性骨折；不穩(wěn)定性骨盆骨折；四肢骨折

Applications of DCO in pelvic fracture combined with multiple fractures of limbs

Jamba Dan Zen1，ZHAO Zhi-gang2

（1.Shannan district people's hospital ，Shannan 856000，Xizang，China； 2 .Department of orthopedics，Hospital of wuhan city，Wuhan 430033， Hubei，China）

Abstract：Objective To study the application of DCO in unstable patients with pelvic fracture merge multiple limbs fracture treatment and the clinical effect. Methods From February 2010 to August 2013， selected 11 unstable pelvic fractures of extremities fractures patients as the research object， according to the orthopaedic damage control anti-shock therapy treatment principle， take the pelvis pelvis fractures fixed hemostatic names of internal fixation surgery ICU recovery after the rescue， operation sequence for the first fracture fixation fracture fixation of fracture. Results All cases were treated successfully， and the fracture effect satisfaction. Postoperative follow-up for 18 months， and X-ray showed that the fracture of osseous healing， no obvious fracture healing deformity， afterwards there were no obvious adverse complications. Conclusion The reasonable application of orthopedic bone damage control for pelvic fractures with limbs multiple fractures has good therapeutic effect.

Key words：DCO Multiple fractures； Unstable pelvic fracture. Limbs fracture

不穩(wěn)定型骨折是在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定或旋轉(zhuǎn)垂直均不穩(wěn)定情況下形成的一類較為嚴(yán)重的骨折類型，常伴有臟器功能損傷[1]。患者因出血過(guò)多而休克嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)死亡。骨科損傷控制（DCO）是目前較為有效的治療措施，該法主要通過(guò)分階段實(shí)施治療將重癥患者的傷害降到最低，從早期進(jìn)行DCO可有效控制失血，穩(wěn)定骨折，從而提高治療效果[2-3]。2011年4月～2012年5月，我們采用骨科損傷控制治療11例不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折患者，效果明顯，預(yù)后滿意，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年4月～2012年5月骨外科收治的11例因各種原因造成的不穩(wěn)定型骨盆骨折合并四肢多發(fā)性骨折的患者作為研究對(duì)象。術(shù)前ISS[4]（損傷嚴(yán)重程度評(píng)分）為22～38分，平均（29.2±1.25）分。所有患者其中男性8例，女性3例。骨折原因：外力撞擊8例，車禍2例，高空墜落1例。傷后入院時(shí)間10～60min。

病例分型：按照骨盆骨折分型B2.2型5例，C2.3型4例，C1.3型2例。其中2例合并左尺骨、橈骨骨折；4例合并肱骨骨折；2例合并髖臼骨折；1例合并脛骨開放性粉碎性骨折，伴椎體壓縮性骨折未出現(xiàn)脊髓損傷表現(xiàn)，1例雙側(cè)跟骨骨折；1例肋骨骨折伴氣胸。入院時(shí)所有患者均休克，且患者損傷嚴(yán)重程度評(píng)分為23～39分。

1.2 方法 本組患者急診積極建立靜脈通道，行輸血、輸液抗休克治療。同時(shí)確定損傷部位及程度據(jù)不同損傷程度確定治療方案，根據(jù)DCO治療原則將治療分為3階段[5]。第1階段：控制出血，防止休克發(fā)生，所有患者均采用骨盆帶固定止血，合并開放性脛骨骨折的患者先行清創(chuàng)后使用外固定；肋骨骨折氣胸患者行肋骨懸吊牽引引流手術(shù)，術(shù)后給予嚴(yán)密觀察；第2階段：將休克患者送入ICU進(jìn)行復(fù)蘇治療操作包括復(fù)溫、恢復(fù)血容、維持血流動(dòng)力許、糾正代謝中毒，并行呼吸支持；第3階段：根據(jù)患者具體情況進(jìn)行分期手術(shù)，先進(jìn)行四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后觀察有無(wú)手術(shù)禁忌在進(jìn)行骨盆骨折內(nèi)固定。合并有四肢骨折的患者重建鋼板固定橈骨骨折；肱骨近端LCP固定外科頸骨折；使用鈦鎳合金固定多發(fā)肋骨骨折；鎖定加壓鋼板固定股骨踝上骨折；足部鋼板固定雙側(cè)跟骨骨折。骨盆骨折：采用重建鋼板固定骨盆前環(huán)，骶髂關(guān)節(jié)脫位者使用螺釘固定；合并椎體壓縮性骨折者行椎弓根螺釘固定。

2 結(jié)果

11例研究對(duì)象均救治成功，術(shù)中失血量（221.2±19.3）ml，手術(shù)時(shí)間（53.2±9.4）min，術(shù)前ISS評(píng)分（損傷嚴(yán)重程度評(píng)分）（29.2±1.25）分，術(shù)后ISS評(píng)分（35.1±3.4）分，顯著高于術(shù)前（P<0.05），術(shù)后生活可自理，術(shù)后均隨訪18個(gè)月復(fù)查X線片，均呈骨性愈合，無(wú)畸形愈合及骨折后不良并發(fā)癥。

3 討論

損傷控制學(xué)最初源于美國(guó)海軍術(shù)語(yǔ)，其最初開始應(yīng)用于腹部外科領(lǐng)域目的為了保全患者生命，其后于20世紀(jì)90年代DCO概念逐漸發(fā)展，其宗旨是進(jìn)行快速、暫時(shí)有效、穩(wěn)定的固定，待全身情況好轉(zhuǎn)后進(jìn)行后期進(jìn)一步處理。由于較為缺乏使用DCO的可靠依據(jù)，不同骨傷患者是否采用DCO應(yīng)取決于患者全身生理指標(biāo)。

骨傷呈現(xiàn)多樣化，且臨床多認(rèn)為多發(fā)傷的救治應(yīng)當(dāng)是以骨折創(chuàng)面覆蓋治療作為首要。但合并有肺部外傷、腦外傷的患者不宜長(zhǎng)時(shí)間接受手術(shù)。所以選擇適宜的階段進(jìn)行治療非常重要。DCO是一項(xiàng)新的治療測(cè)了，在創(chuàng)傷骨科的應(yīng)用中具有較大發(fā)展前景。筆者分析采取DCO成功治療本組患者的原因有兩重要方面：①需嚴(yán)格監(jiān)視患者生命體征控制傷害，以挽救生命為第一原則，該過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單[6]；②合并嚴(yán)重毀損性損傷患者除進(jìn)行殘肢斷端處理外需要選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，本組患者入院后即進(jìn)行全面體檢了解患者受傷機(jī)制，并實(shí)行多科室會(huì)診、配合的同時(shí)為患者治療取得最佳時(shí)機(jī)。

所有患者均實(shí)行床旁B超檢測(cè)、胸穿明確受傷部位，并及時(shí)給予相應(yīng)處理。多發(fā)性骨折患者最大的致命因素是低血容量休克，患者出現(xiàn)體溫低，凝血障礙、代謝性酸中毒為臨床表現(xiàn)且相互影響，患者生命受到威脅。故需要對(duì)血流不穩(wěn)定或極度危重的患者實(shí)行DCO原則[7]， 待出血量、各項(xiàng)生理指標(biāo)達(dá)到正常范圍后擇期進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)方法中采用骨盆帶經(jīng)恥骨聯(lián)合水平固定可以在短期內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定骨折縮小骨盆容積的作用，也為后期進(jìn)一步治療提供條件。創(chuàng)傷患者經(jīng)過(guò)急診手術(shù)處理后容易造成機(jī)體代謝平衡紊亂，凝血機(jī)制受到影響，且影響生命安全，需要及時(shí)進(jìn)行ICU復(fù)蘇，所以在搶救治療后應(yīng)當(dāng)連續(xù)對(duì)患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)管理，糾正水電解質(zhì)平衡，酸中毒。

第二階段治療是對(duì)骨折定位后的解剖重建[8]，多發(fā)性骨折患者，出血及臟器損傷難以避免，手術(shù)雖可以相應(yīng)控制出血但有可能造成更大損傷如患者免疫系統(tǒng)平衡遭到破壞，有可能發(fā)生多器官功能受損。故該階段是通過(guò)治療提高生存率減少因治療造成的更進(jìn)一步損傷[9]。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)[10]需要在患者低溫狀態(tài)下糾正凝血功能、氧運(yùn)輸及血流動(dòng)力學(xué)并將酸中毒糾正后擇期進(jìn)行二次手術(shù)。本組患者進(jìn)行了分期手術(shù)，四肢多發(fā)性骨折先進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)，為進(jìn)一步復(fù)位骨盆創(chuàng)造手術(shù)條件。我們?cè)趯?duì)本組患者實(shí)行四肢內(nèi)固定術(shù)后觀察其情況穩(wěn)定，未見明顯手術(shù)禁忌癥后實(shí)行了骨盆骨折解剖重建，療效較好。隨訪18個(gè)月期間均未見明顯畸形愈合，患者術(shù)后均可生活自理。

總之，DCO原則為臨床提供了治療不穩(wěn)定骨盆骨折合并多發(fā)骨折的新方法，具有較高的臨床運(yùn)用價(jià)值，因此有條件的情況下應(yīng)進(jìn)行多中心前隨機(jī)臨床對(duì)照研究，對(duì)DCO治療多發(fā)骨折合并骨盆骨折的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行進(jìn)一步探討。

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