摘要：目的 觀察膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)置管使用羅哌卡因持續(xù)局部浸潤鎮(zhèn)痛的效果。

關(guān)鍵詞：羅哌卡因；局部浸潤鎮(zhèn)痛； 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； 術(shù)后鎮(zhèn)痛

Continuous intraarticular infusion of ropivacaine for postoperative pain following total knee arthroplasty

XIONG Li-xian

（ Department of Anesthesia，Qinzhou Hospital of traditional medicine， Qinzhou 535099，Guangxi，China）

Abstract：Objective To observe the effects of continuous intraarticular infusion of ropivacaine for postoperative pain following total knee arthroplasty（TKA）. Methods 30 patients ，ASA I～I(xiàn)I， undergoing selective TKA were randomly divided into two group with 15 cases each： the ropivacaine group（group A） and the control group（group B）.Group A underwent continuous intraarticular infusion with 300 ml ropivacaine 0.2% at a speed of 5ml/h through an electronic infusion pump and group B had an infusion with 300ml saline at the same speed. Parameters analyzed over the first three days and at discharge included VAS scale， opioid use， incidence of side effects and length of hospital stay. Results Patients in group A showed a decrease in VAS and opioid use in the first three days. The incidence of postoperative side effect decreased in group A and length of hospital stay also reduced in group A compared to groupB .Conclusion Continuous intraartcular infusion of ropivacaine through an electronic pump is effective in relieving pain and reducing postoperative opioid use and length of hospital stay after TKA.

Key words：Local infiltration analgesia； Total knee arthroplasty； Postoperative analgesia

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty， TKA）是修復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、緩解膝關(guān)節(jié)疼痛的有效治療方法之一。然而術(shù)后疼痛可影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，導(dǎo)致殘疾及其它各種并發(fā)癥。如何安全有效進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛值得關(guān)注。本研究旨在探討膝關(guān)節(jié)內(nèi)置管，鹽酸羅哌卡因持續(xù)局部浸潤鎮(zhèn)痛用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院于2009年1月～2010年5月收治，擇期行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者30例（男18例，女12例），年齡50～80歲，ASA分級I～I(xiàn)I級，體重45～78kg。所有患者術(shù)前無惡心嘔吐、瘙癢、慢性疼痛史及局麻藥過敏史，無肝腎及凝血功能異常，術(shù)前24h為使用鎮(zhèn)痛藥。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組（每組15名）：A組為羅哌卡因組，B組為對照組。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 兩組患者均無術(shù)前用藥，采用全身麻醉。用異丙酚2mg/Kg、芬太尼30ug/Kg、維庫溴銨0.15mg/Kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，異丙酚、瑞芬太尼、維庫溴銨維持麻醉。常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、動脈血氧飽和度和呼氣末二氧化碳濃度。手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。

1.2.2鎮(zhèn)痛方法 膝關(guān)節(jié)內(nèi)置管 術(shù)中完成假體置換固定后，由手術(shù)者在膝關(guān)節(jié)內(nèi)上方約10cm用硬膜外導(dǎo)針穿入，經(jīng)皮膚、皮下各層組織達(dá)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)側(cè)，取出穿刺針芯，經(jīng)穿刺針置入硬膜外導(dǎo)管，沿著假體內(nèi)側(cè)達(dá)關(guān)節(jié)腔內(nèi)后方，退出導(dǎo)針，保留皮膚外導(dǎo)管長度約20cm，安裝硬膜外導(dǎo)管的外置接口，經(jīng)導(dǎo)管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射3ml生理鹽水，確定導(dǎo)管通暢后，妥善固定導(dǎo)管，以防脫出。

羅哌卡因持續(xù)局部浸潤 術(shù)畢患者清醒，達(dá)拔管條件后，拔除氣管導(dǎo)管。膝關(guān)節(jié)腔留置導(dǎo)管接電子輸注泵，A組泵內(nèi)為0.2%羅哌卡因300ml，B組泵內(nèi)為生理鹽水300ml，兩組輸注速度均為5ml/h。

1.3 觀察指標(biāo) 采用視覺模擬評分法（VAS）：0分為無痛，10分為最劇烈疼痛。0～2分為優(yōu)，3～5分為良，>5分為差。若VAS評分>3分，單次靜脈推注嗎啡50ug/Kg，可以重復(fù)給藥，直至評分<5分。記錄患者術(shù)后第1、2、3d及出院時的VAS評分，嗎啡用量，惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率，住院時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、體重、手術(shù)時間等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。

2.2鎮(zhèn)痛效果

2.2.1術(shù)后VAS評分的比較 A組患者術(shù)后第1、2、3d的VAS評分均低于B組（P<0.05），出院時VAS評分兩組無明顯差別（P>0.05），見表2。

2.2.2 嗎啡用量比較 A組術(shù)后第1、2、3d應(yīng)用嗎啡的人數(shù)均少于B組（P<0.05），見表3。

2.2.3 不良反應(yīng)比較 A組術(shù)后惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率均低于B組（P<0.05），見表4。

2 討論

傳統(tǒng)的治療TKA術(shù)后痛的方法包括靜脈或肌肉注射阿片類藥物，患者自控靜脈鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛或連續(xù)周圍神經(jīng)阻滯等。這些方法存在著缺點(diǎn)，或技術(shù)要求高，或副作用發(fā)生率高。近年來，國內(nèi)外均有在TKA手術(shù)結(jié)束前，膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射多種鎮(zhèn)痛藥來局部浸潤鎮(zhèn)痛，該方法可顯著減輕術(shù)后痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的追加[1-3]，但存在鎮(zhèn)痛時間過短的缺點(diǎn)。Nechleba J等人將局麻藥關(guān)節(jié)腔內(nèi)持續(xù)浸潤用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛[4]，但其所用藥物布比卡因存在心臟毒性等缺點(diǎn)。

羅哌卡因?yàn)樾滦烷L效局麻藥，通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)沿神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性的阻滯，達(dá)到緩解疼痛的目的，其特點(diǎn)為： 對心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒副作用小， 患者能承受較大劑量；且具有血管收縮作用， 能減少血漿吸收， 延長藥效時間，是用于緩解是術(shù)后疼痛的比較理想的藥物之一。

本文觀察了膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)置管羅哌卡因持續(xù)浸潤用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并比較術(shù)后需要追加嗎啡量，惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率及住院時間。觀察結(jié)果顯示羅哌卡因持續(xù)浸潤鎮(zhèn)痛可明顯降低術(shù)后3d內(nèi)的VAS 評分，減少需要應(yīng)用嗎啡的人數(shù)，縮短住院時間，與Primitivo 等人的研究結(jié)果一致[5]。分析其鎮(zhèn)痛原理可能是：①消除對疼痛的刺激和傳導(dǎo)；②抑制炎癥介質(zhì)的釋放；③減少自由基的形成；④減輕水腫[6-7]。本實(shí)驗(yàn)中羅哌卡因組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，可能與羅哌卡因組需要追加嗎啡的人數(shù)明顯少于對照組有關(guān)。

關(guān)于羅哌卡因的劑量，Toftdahl等在實(shí)驗(yàn)組中使用大劑量羅哌卡因（術(shù)中300 mg、術(shù)后400mg） ， 沒有1例出現(xiàn)耳鳴、麻刺感等循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中毒癥狀[8]；Stringer等[9]更在術(shù)中400 mg的基礎(chǔ)上，術(shù)后輸注泵內(nèi)加1000mg， 血藥檢測均未顯示達(dá)到中毒濃度。本實(shí)驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)組輸注泵內(nèi)含羅哌卡因600mg， 患者未出現(xiàn)局麻藥中毒癥狀。表明大劑量使用這一藥物， 既可發(fā)揮其有效的鎮(zhèn)痛效能， 又可確?；颊叩陌踩?。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)置管低濃度羅哌卡因持續(xù)浸潤鎮(zhèn)痛，可顯著緩解術(shù)后疼痛，減少術(shù)后嗎啡的應(yīng)用，減輕不良反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)，是一種安全有效的方法。

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編輯/蘇小梅