摘要：目的 分析導(dǎo)致老年患者喂養(yǎng)不當(dāng)窒息的根本原因。方法 選取重慶市涪陵中心醫(yī)院老年病科2011～2012年2例老年患者（平均年齡83歲）因口服藥物、進(jìn)食時出現(xiàn)窒息，經(jīng)積極搶救無效死亡的案例，就其窒息原因進(jìn)行追根分析。2例患者口服藥物、進(jìn)食時體位為平臥位，喂養(yǎng)人均為陪護(hù)、多器官或者多系統(tǒng)疾病未進(jìn)行保留胃管的老年患者。結(jié)果 導(dǎo)致老年患者喂養(yǎng)不當(dāng)窒息的根本原因是患者年齡大，多系統(tǒng)疾病，生理機能減退，陪護(hù)喂養(yǎng)時未采取正確體位，對老年患者吞咽功能評估不足。結(jié)論 多系統(tǒng)疾病的老年患者應(yīng)常規(guī)行吞咽功能評估，喂養(yǎng)時采取正確體位，健康教育等護(hù)理干預(yù)措施。

關(guān)鍵詞：老年患者；誤吸；窒息；護(hù)理對策

隨著我國人口老齡化速度的加快，老齡患者的保健及護(hù)理也得到廣泛的關(guān)注。老年人因喂養(yǎng)不當(dāng)窒息而危及患者生命安全且容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，是醫(yī)務(wù)人員不可忽視的一件大事。因此，喂養(yǎng)不當(dāng)窒息重點在于評估患者情況及健康教育。

1 病例資料

1.1 案例1 某男，83歲，因\"胸悶3月，加重伴黑曚1次\"于2011年11月23日入院。心電圖提示：急性下壁心肌梗死，III度房室傳導(dǎo)阻滯，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。cTnI（肌鈣蛋白I） 24ng/ml。入院診斷為：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心界左下擴大，急性下壁心肌梗死，三度房室傳導(dǎo)阻滯并不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，心功能II級（killip分級）；②低鉀低氯低鈣血癥；③原發(fā)性高血壓 3級，極高危；④2型糖尿?。虎蓦p肺肺炎；⑥慢性胃炎。由于患者入院已經(jīng)喪失了急診PCI的機會，患者III度房室傳導(dǎo)阻滯，已行臨時性起搏器植入術(shù)。擬定10d后行冠脈造影及支架植入術(shù)。入院后4d，陪護(hù)在平臥位喂其香蕉時窒息，經(jīng)積極搶救無效死亡。

1.2 案例2 某女，83歲，因\"活動后心累氣促、雙下肢水腫1w\"于2012年10月16日入院。入院后行冠脈造影提示：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 左心增大 竇性心律 心功能III級（NYHA）；②多漿膜腔積液待診；③慢性支氣管炎急性發(fā)作；④中度營養(yǎng)不良；⑤心臟起搏器植入術(shù)后。在查找多漿膜腔積液原因過程中，入院后第6d，陪護(hù)在平臥位喂其藥丸時窒息，經(jīng)積極搶救無效死亡。

2 討論

2.1窒息原因

2.1.1體位不當(dāng) 2例患者喂養(yǎng)時均為平臥位，平臥位時，因重力因素食物進(jìn)入胃內(nèi)的速度較半臥位或坐位時明顯減慢，且平臥位進(jìn)食，需要更強的食管平滑肌蠕動力量將其食物送入胃內(nèi)。以上2例患者均為老年患者，因生理因素，患者食管平滑肌松弛，更易發(fā)生誤吸導(dǎo)致最嚴(yán)重后果-窒息。

2.1.2活動減少 夏文蘭[1]等研究表明隨著活動的增加，患者發(fā)生誤吸的發(fā)生風(fēng)險降低。長期臥床或基本臥床的患者較能夠自主活動者或在他人幫助下能起床活動者容易發(fā)生誤吸。結(jié)合此病例，案例1為一急性心肌梗塞患者，需要絕對臥床休息；案例2為一冠心病，心力衰竭患者，患者活動量明顯受限。故此2例患者更易發(fā)生誤吸導(dǎo)致窒息。

2.1.3生理因素 生理因素是高齡患者發(fā)生誤吸的生理基礎(chǔ)。夏文蘭[1]等研究表明誤吸的發(fā)生與年齡呈正相關(guān)，年齡大一歲者誤吸發(fā)生率是小一歲者的1.084倍（95% Ct為1.047～1.122）。上述2例患者平均年齡為83歲，身體各器官機能減退，肌肉松弛，特別是食管平滑肌松弛后食管的三個狹窄部位消失，胃腸道功能減退，胃腸蠕動減弱，致使食物排空時間延長，當(dāng)老年人體位改變?nèi)缙脚P位或左側(cè)平臥位時，或腹壓升高后即可發(fā)生食物反流；其次，會厭功能不全及咳嗽反射減弱是發(fā)生誤吸的根本原因；同時高齡患者反應(yīng)遲鈍，癥狀出現(xiàn)較晚，多隱匿，癥狀不典型[2]，當(dāng)誤吸最初發(fā)生時容易被忽略，而發(fā)生嚴(yán)重的誤吸時才出現(xiàn)嗆咳、紫紺、窒息等癥狀。

2.1.4 疾病及藥物因素 老年人患病后生理機能進(jìn)一步減低，在以上2例病例中，均使用了茶堿類藥物，茶堿類藥物能使呼吸道平滑肌松弛，氣管粘膜對異物清除能力減低，咳嗽反射下降，當(dāng)食物或痰液被吸入氣管時不能及時清除；慢性胃炎患者常伴有反酸，當(dāng)酸性胃液被吸入呼吸道時，即能誘發(fā)哮喘的發(fā)作，并引起肺部感染，因此哮喘和反流形成惡性循環(huán)；心功能不全患者，胃腸道淤血，消化功能進(jìn)一步減退，胃排空時間延長，促使食物反流。

2.1.5 食物劑型不當(dāng) 經(jīng)研究表明，一般采用軟食、糊狀或凍狀的粘稠食物可以減少患者的誤吸。案例1為進(jìn)食香蕉，香蕉較大不易老年患者直接進(jìn)食；案例2為進(jìn)食藥丸，有些藥丸不易直接吞服，除開特殊藥物劑型外應(yīng)搗爛溫開水送服。

2.1.6 陪護(hù)護(hù)理知識欠缺 陪護(hù)人員為非護(hù)理人員，未接受正規(guī)培訓(xùn)，護(hù)理患者所需知識欠缺，目前較多醫(yī)院陪護(hù)人員均欠缺護(hù)理知識，尤其是下級醫(yī)院，應(yīng)值得警惕。

2.2 護(hù)理對策（如圖1）

2.2.1患者吞咽功能的評估，對于老年患者，入院時應(yīng)常規(guī)施行。

2.2.1.1 吞糊測試方法 備100ml涼開水，加入凝固粉攪拌將水調(diào)配成濃度不同的五個稠度檔，取其中50ml讓患者取端坐位，5ml茶匙喂食，若患者出現(xiàn)嗆咳，清喉嚨，聲音變渾濁，吞咽延遲或不吞咽，經(jīng)皮血氧飽和度2min內(nèi)下降4%，判斷該次吞糊測試失??；無以上情況發(fā)生視為該次吞糊測試通過。對老年吞咽障礙使用新型床邊評估方法-吞糊試驗，制定合適的進(jìn)食方案，可減少插胃管的不適，減少家屬制作食物的難度，可增加進(jìn)食安全性及樂趣，促進(jìn)吞咽能力康復(fù)，降低不良并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

2.2.1.2 洼田飲水試驗方法 患者端坐喝下30ml溫開水，觀察喝嗆咳情況，試驗分V級。I級：能不嗆咳地一次性飲下，且時間小于5s；II級：分2次飲下，不嗆咳；III級：能1次飲下，但有嗆咳；IV級：分2次以上咽下，但有嗆咳：V級：頻繁嗆咳，不能全部咽下。吞咽功能判斷：I級是正常，II級可疑：III～V級異常[4]。

2.2.2 合適的進(jìn)食方式 對于吞咽評估異常的老年患者，應(yīng)盡早行留置胃管，尤其是腦血管意外、需要營養(yǎng)支持、意識障礙的患者。擇合適的進(jìn)食方式，對預(yù)防患者誤吸，甚至窒息有重要意義。

2.2.3 正確的體位 意識清楚老年人進(jìn)食時，應(yīng)保持體位舒適，盡量取坐位或半臥位，頸部輕度屈曲，進(jìn)食后，不要立即躺下，保持此種姿勢30～40 min。如果病情不允許抬高床頭時，可采取患側(cè)臥位，有助于健側(cè)功能的代償；意識障礙者，應(yīng)盡早留置胃管，并取側(cè)臥位，保持氣道通暢或頭偏向一側(cè)，以免誤吸；嗜睡的老年人，宜在餐中和餐后保持坐位[5]；有研究報道[6]，老年鼻飼患者，鼻飼時給予床頭抬高到30°～45°，有利于減少誤吸，床頭不能搖起者可用枕頭墊高。程鳳[7]等對25例長期臥床行鼻飼患者太高床頭度數(shù)進(jìn)行研究，按床頭抬高度數(shù)分兩組：40°～60°組和15°～30°組，誤吸發(fā)生率（0.09% VS 1.45%）。床頭抬高40°～60°組誤吸率明顯減少，具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2.4 適當(dāng)增加活動 隨著活動的增加，患者誤吸的發(fā)生率降低。長期臥床或基本臥床的患者較能夠自主活動者或在他人幫助下能起床活動者容易發(fā)生誤吸（OR 1.813，95% Ct為1.123～2.929）。提示：①要加強長期臥床患者誤吸的防范；②對長期臥床患者在病情許可的情況下鼓勵并協(xié)助做一些主動或被動的活動，如床上肢體活動、下床做沙發(fā)、坐輪椅至室外活動，如自理能力缺陷者，可在他人的協(xié)助下坐入輪椅，固定肢體，必要時可使用約束帶，以防意外發(fā)生，2次/d，30～60min/次。

2.2.5 口腔的護(hù)理 護(hù)理人員及時清除老年患者口腔內(nèi)的分泌物，做好口腔護(hù)理來預(yù)防誤吸及吸入性相關(guān)性肺炎。Yonery-ama等[8]研究報道：及時清除口腔內(nèi)分泌物的患者因誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎的百分比明顯降低。餐后應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的口腔護(hù)理，以防止口腔內(nèi)殘留食物在患者變換體位時發(fā)生誤吸；應(yīng)盡早進(jìn)行咽下訓(xùn)練，防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，加強舌和咀嚼肌的按摩和運動，如伸舌、吹起、摒氣動作的訓(xùn)練，提高咽下反射的靈活性[9]。

2.2.6 健康教育 加強陪護(hù)人員預(yù)防老年患者誤吸的健康教育[10-11]：主要內(nèi)容包括識別誤吸發(fā)生的主要癥狀和體征，認(rèn)識哪類患者有誤吸危險，預(yù)防誤吸的方法，協(xié)助患者進(jìn)食的注意事項及誤吸的一般急救措施和呼救方法等[12]。在老年人的護(hù)理中藥做好陪護(hù)者的健康宣教工作，在宣教方法上，對不同的照顧者給予有針對性的指導(dǎo)，對文化程度高的照顧者可給一些書籍、光盤；對文化程度低、照顧時間短的尤其要進(jìn)行指導(dǎo)，必要時單獨進(jìn)行指導(dǎo)，指導(dǎo)時盡量用通俗易懂的語言，由淺入深、由易到難，直到他們接受。同時也要做好老年患者的誤吸宣教，避免老年患者誤吸的發(fā)生，甚至是窒息的發(fā)生。

圖1 老年患者發(fā)生誤吸/窒息原因及護(hù)理對策魚骨示意圖

通過案例分析，老年人中高齡患者占有較大的比例，而高齡是發(fā)生誤吸的重要因素。一旦發(fā)生誤吸致窒息，應(yīng)積極搶救患者生命。但誤吸重在預(yù)防，在日常護(hù)理工作中，健康教育就顯得尤為重要，評估患者、家屬或者陪護(hù)人員是否能掌握飲食和喂養(yǎng)的方法。加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)患者的一個細(xì)微變化，采取有效的預(yù)防措施，避免因喂養(yǎng)不當(dāng)而導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。

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