摘要：目的 觀察維生素D聯(lián)合厄貝沙坦在治療IgA腎病中的療效。方法 將46例IgA腎病患者隨機均分為兩組，其中對照組（23例）遵醫(yī)囑服用厄貝沙坦150 mg，1次/d，而觀察組（23例）則在厄貝沙坦的基礎上加用維生素D片，2粒/次，3次/d。總共治療時間為4個月，觀察兩組患者的收縮壓、舒張壓以及24 h尿蛋白定量分析。結果 兩組患者經(jīng)過4個月的治療后，觀察組患者其收縮壓、舒張壓和蛋白尿等指標均較對照組患者有顯著改善（P<0.05）。結論 維生素D聯(lián)合厄貝沙坦治療IgA腎病能夠有效降低腎病患者尿蛋白，控制患者的血壓，其療效優(yōu)于單獨使用ARB類藥物，且無明顯不良反應，值得在臨床上推廣應用。

關鍵詞：厄貝沙坦；維生素D；IgA腎病

IgA腎病是一個免疫學的診斷名稱，是慢性腎病的主要類型，其主要表現(xiàn)為以IgA或IgA為主的免疫蛋白在腎小球系膜區(qū)彌漫沉積為特征的腎小球腎炎[1]。在我國的腎小球疾病中，原發(fā)性IgA腎病有著較高的發(fā)病率，且常常會導致患者出現(xiàn)終末期腎功能衰竭。據(jù)臨床統(tǒng)計表明[2]，IgA腎病在中國約占原發(fā)性腎小球疾病的40%～50%。經(jīng)過腎病理活檢確診為IgA后每隔10年都會有20%的患者進展成為腎功能衰竭[3]。雖然IgA腎病患病率的逐漸提高，但相關科研工作也在進行中。關于IgA腎病相關專家已經(jīng)明確減少蛋白尿是預防和治療IgA腎病的重要措施[4]。但如何更有效的減少蛋白尿是目前臨床上重要的課題之一，厄貝沙坦是目前臨床中使用較多的降低尿蛋白的有效藥物，為更好的發(fā)揮厄貝沙坦的藥理作用，減輕藥物副作用，盡量減緩腎功能的惡化，在查閱相關文獻資料后，發(fā)現(xiàn)維生素D除了具有調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣、磷的作用外，還具有免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用，可以減少慢性腎病患者尿蛋白含量[5]，此次研究中，對我院46例IgA腎病患者采用厄貝沙坦聯(lián)合維生素D片治療IgA腎病患者取得了顯著的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取自2011年1月～2012年6月本院腎內(nèi)科收治的46例經(jīng)腎活檢確診為IgA腎病患者，其中男性22例，女24例，年齡在16～35歲，平均病程為（5.6±1.4）年?；颊卟±矸中蜑榫衷钤錾突蚓衷钣不裕荒驒z蛋白含量在500～1000 mg/24 h，所有患者均為原發(fā)性腎病，無肝功能異常，無嚴重心腦血管疾病，無酗酒或濫用藥物史，未經(jīng)標準劑量和療程激素治療。將患者隨機均分為對照組和觀察組各23例，兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面經(jīng)統(tǒng)計學分析無顯著差異（P>0.05），故具有可比性。所有治療均已與患者進行溝通，患者均知情同意。

1.2方法 兩組患者均提供低鹽飲食、保證靜臥休息、預防感冒，避免使用腎毒性藥物等常規(guī)治療措施。對照組患者僅口服厄貝沙坦，初始劑量為150 mg/d，1次/d；觀察者患者除口服厄貝沙坦外，同時聯(lián)合應用維生素D片2粒/次，3次/d。兩組患者服藥后根據(jù)患者的血壓情況調(diào)整厄貝沙坦的用藥方案。對于尿蛋白>1 g/d者，服用的最大劑量厄貝沙坦≤300 mg，其目標血壓是降至140/90 mmHg以下。而尿蛋白<1 g/d者，目標血壓是降至130/80 mmHg以下。血壓以患者能夠承受的最大程度為準，血壓不能達到要求時，可應用二氫吡啶類鈣拮抗劑、利尿劑、α/β-受體阻滯劑控制血壓，不增加厄貝沙坦劑量或應用ACEI類藥物進行降壓。以2個月為1療程，服藥期間除觀察患者血壓外，還應密切監(jiān)測患者的24 h尿蛋白定量，療程結束后根據(jù)患者血壓及尿蛋白情況進行評價。避免使用其他可能影響IgA腎病療效和影響維生素D活性的藥物。

1.3統(tǒng)計學方法

2結果

兩組患者分別經(jīng)過2個月的治療后，觀察組患者其尿蛋白定量、血壓顯著低于對照組，具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明維生素D和厄貝沙坦聯(lián)用在降低尿蛋白，控制血壓方面的療效優(yōu)于單用ARB類藥物，見表1。

3討論

IgA腎病是世界上最常見的腎小球腎炎，其發(fā)病機制尚不明確，普遍考慮免疫因素在其發(fā)展過程中起著重要作用。目前臨床上主要以防治感染、飲食控制、血壓控制和足量的ACEI或ARB類藥物治療基礎上控制尿蛋白含量，如尿蛋白含量仍>1000 mg/24 h，可應用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。IgA腎病在臨床上具有多種不同的臨床癥狀和表現(xiàn)，患者的臨床表現(xiàn)不同，他們的預后也不相同。IgA腎病典型癥狀是陣發(fā)性肉眼血尿，好發(fā)于青少年，男性多見，起病前多有感染，常為上呼吸道感染。研究表明[6]，大約有63%的IgA腎病患者均會出現(xiàn)不同程度的蛋白尿，而5%左右的患者則表現(xiàn)出與腎病綜合征相似的癥狀。目前臨床上專家認為部分IgA腎病可能緩慢進展最終導致患者出現(xiàn)慢性腎功能損害，發(fā)展到最后出現(xiàn)終末期腎?。‥nd Stage Renal Disease，ESRD）。此次實驗中所選取的患者臨床表現(xiàn)均為蛋白尿陽性。蛋白尿是一種可以指導我們對CKD進行判斷的指標，當其它因素得到較好的控制時，許多腎臟病患者的預后與蛋白尿的變化是呈正相關關系的。臨床上的許多研究也證實[7]，減少蛋白尿能夠顯著改善CKD患者的預后。

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)對于腎臟功能的發(fā)揮是十分重要的，但是腎臟組織由于多種原因發(fā)生損傷時，這個系統(tǒng)就會產(chǎn)生高度活化。其中分泌的血管緊張素II（AngII）通過會使得腎小球產(chǎn)生高濾過、高壓力，這也就直接破壞了腎小球的濾過屏障，從而產(chǎn)生蛋白尿。ARB類藥物通過阻斷AngII效應，從而減少尿蛋白通過濾過屏障。厄貝沙坦是臨床上最常用的一種ARB類藥物，它可以通過阻斷AngII受體，防止AngII對于腎臟的損傷，對促進腎組織的修復從而發(fā)揮療效[8]。本研究結果表明，厄貝沙坦可以很好地控制IgA尿蛋白含量，從而延緩病情的進展。

維生素D在臨床上是一種治療骨質(zhì)疏松病的常用藥物，同時還可以用于原發(fā)和繼發(fā)性甲狀旁腺功能低下佝僂病的治療，現(xiàn)在隨著國內(nèi)外動物實驗的證實，維生素D不但具有調(diào)節(jié)T細胞的增殖及其相關細胞因子的分泌[9]，還可以誘發(fā)機體產(chǎn)生抗炎癥反應，從而抑制系膜細胞增殖和足細胞丟失，從而阻止腎小球肥大，改善腎小球以及腎小管間質(zhì)纖維化，這也就可以從多種方式來對腎臟進行了保護，維生素D已經(jīng)逐漸被運用到系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎等免疫性疾病的治療之中，但目前用于治療IgA腎病的研究較少。

此次研究首次嘗試使用維生素D聯(lián)合厄貝沙坦進行治療IgA腎病，結果表明聯(lián)合用藥可以有效降低腎病患者尿蛋白，療效優(yōu)于單獨使用ARB類藥物，我們推測厄貝沙坦可以減少腎小球內(nèi)的高濾過狀態(tài)從而改善腎小球濾過膜的通透性，達到保護足細胞的目的，從而使得細胞外基質(zhì)蓄積減少，使用維生素D之后可以進一步發(fā)揮前者免疫調(diào)節(jié)及抑制系膜細胞增殖的作用，最大限度上改善腎小球和腎小管間質(zhì)纖維化。

綜上所述，維生素D聯(lián)用ARB類藥物有望成為治療IGA類腎病的新方式，由于本次實驗使用維生素D劑量較少，實驗周期較短，還需大規(guī)模的臨床試驗來研究聯(lián)合用藥的最佳劑量、使用療程及遠期的效果和并發(fā)癥等，但本次實驗為治療IgA腎病提供了一種新的方案，值得進一步深研究。

參考文獻：

[1]陳香美，謝院生.重視延緩IgA腎病進展的基礎和臨床研究（述評）[J].中華腎臟病雜志，2004，20（4）：235-237.

[2]Laragione T，Shah A，Gulko PS. The vitamin D receptor regulates rheumatoid arthritis synovial fibroblastinvasion and morphology[J].Molecular Medicine，2012，1（18）：194-200.

[3]解放軍腎臟病研究所學術委員會.IgA腎病診斷及治療規(guī)范[J].腎臟病透析腎移植雜志，2011，30（5）：209-211.

[4]張亞莉，姜莎莎，馮婕，等.IgA腎病與系膜增生性腎小球腎炎臨床特征對比分析[J].中國全科醫(yī)學，2012，15（10）：3360.

[5]Liu LJ，Lv JC，Shi SF. Oral calcitriol for reduction of proteinuria in patients with IgA nephropathy：a randomized controlled trial[J].American Journal of Kidney Diseases，2012，59（1）：67-74.

[6]葉琨，彭小梅，韋俏宇，等.活性維生素D聯(lián)合厄貝沙坦治療IgA腎病的療效及其對T細胞亞群的影響：隨機對照試驗[J].中國全科醫(yī)學，2013，16（20）：2327-2320.

[7]丁紅，湛川，王宗謙，等.骨化三醇對糖尿病腎病患者蛋白尿及高敏C反應蛋白的影響[J].山東醫(yī)藥，2011，51（41）：80-81.

[8]李瑾，張飛飛，何東元，等.活性維生素D3對單側輸尿管結扎小鼠腎組織平滑肌肌動蛋白和纖連蛋白表達的影響[J].中華腎臟病雜志，2007，23（12）：193-201.

[9]伍巧源，李潔，黃莉，等.IgA腎病不同年齡組臨床與病理特點分析[J].實用醫(yī)學雜志，2010，2（18）：3374-3376.

編輯/張燕