摘要：目的 評價(jià)自體腹水濃縮回輸在肝硬化頑固性腹水中的應(yīng)用。方法 對比選擇本院2006年1月～2012年12月頑固性肝硬化腹水患者30例進(jìn)行腹水濃縮自體腹腔回輸為治療組，同時(shí)選擇2002年7月～2013年8月35例肝硬化大量腹水患者為對照組，兩組患者進(jìn)行回顧，歷史性對照分析研究。結(jié)果 兩組患者同時(shí)給以保肝，利尿（螺內(nèi)酯∶呋塞米100∶40比例，最大劑量：螺內(nèi)酯400 mg/d，呋塞米160 mg/d），反復(fù)放腹水及輸人血白蛋白治療，效果不佳30例患者選擇給以進(jìn)行腹水濃縮自體腹腔回輸。結(jié)論 自體腹水濃縮回輸是治療肝硬化頑固性腹腔積液的一種理想方法，減少患者并發(fā)癥，減輕了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者存活時(shí)間。

關(guān)鍵詞：自體腹水濃縮回輸；肝硬化；頑固性腹水

1定義

肝硬化頑固性腹腔積液（RA），又稱為難治性腹水，是指肝硬化患者腹腔積液不能被動員或者經(jīng)治療后不能滿意控制腹腔積液早期復(fù)發(fā)。符合下列條件之一者均可以診斷為頑固性腹腔積液。

1.1對于限制鈉鹽的攝入和大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯400 mg/d，呋塞米160 mg/d）至少1 w強(qiáng)化治療無效（利尿劑抵抗性腹腔積液）。

1.2使用利尿劑治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥（如肝性腦病、血清肌酐>176.8 μmol/L，血鈉﹤120 mmol/L，或者血清鉀>6.0 mmol/L等）或因利尿劑的副反應(yīng)而妨礙了利尿劑的應(yīng)用（利尿劑難治性腹腔積液）。

1.3治療性腹穿放腹水后4 w內(nèi)腹腔積液很快復(fù)發(fā)。

2肝硬化頑固性腹腔積液形成機(jī)制

腹腔積液是肝硬化由于代償?shù)囊粋€(gè)主要標(biāo)志。代償期肝硬化病程超過10年，有50%出現(xiàn)腹腔積液，其中有5%～10%會進(jìn)展為頑固性腹腔積液，約50%在6個(gè)月內(nèi)死亡。頑固性腹腔積液多發(fā)生于肝硬化終末期，其病理基礎(chǔ)為門靜脈高壓與嚴(yán)重的低白蛋白血癥，引起高動力循環(huán)狀態(tài)或者內(nèi)臟動脈擴(kuò)張、淤血、血漿膠體滲透壓降低，最終導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足，腎灌注下降，從而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS），腎小球?yàn)V過率下降、近端腎小管鈉重吸收增加，引起鈉水潴留。此外肝硬化患者繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增多、雌激素滅活障礙、心房鈉尿肽相對不足與機(jī)體對其敏感性降低及前列腺素分泌減少等均可引起鈉水潴留，導(dǎo)致腹腔積液形成。利尿劑使用不當(dāng)，腹腔積液感染，肝腎綜合征、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等是頑固性腹腔積液形成的重要誘因。

3腹水回輸技術(shù)及方法

3.1腹水回輸原理 腹水回輸是利用血液凈化技術(shù)將患者的腹水引出體外，并通過特殊的過濾裝置分離出水分，而把有用的成分如白蛋白等濃縮后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。腹水回輸技術(shù)不僅能保留蛋白質(zhì)，提高血漿滲透壓，減少腹水的生成，還能增加機(jī)體有效循環(huán)血量，增加腎小球?yàn)V過率，阻斷血漿腎素，血管緊張素Ⅱ，醛固酮系統(tǒng)的活力，抑制抗利尿激素分泌，糾正體內(nèi)電解質(zhì)失衡。

3.2腹水回輸?shù)呐R床意義 頑固性腹水治療比較困難，給患者帶來了痛苦，大量腹水可以壓迫腎靜脈，使腎小球?yàn)V過率下降，引起尿量減少。漏出性的腹水內(nèi)含有大量的蛋白質(zhì)，腹水回輸技術(shù)將抽出的腹水進(jìn)行濃縮后，回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，可以增加患者的血漿白蛋白濃度，提高血漿滲透壓，使腹水明顯減少。

3.3術(shù)前準(zhǔn)備

3.3.1做好患者的心理護(hù)理，認(rèn)真做好解釋工作，取得患者配合，消除其緊張恐懼心理。

3.3.2完成實(shí)驗(yàn)室檢查

3.3.3檢查患者腹部皮膚有無破潰及潰瘍，做好臍部清潔，測定患者腹圍、體重、24 h尿量。

3.3.4藥品的準(zhǔn)備 包括抗凝劑，局部麻醉（利多卡因或者普魯卡因，用普魯卡因先做皮試）、地塞米松等。

3.3.5物品的準(zhǔn)備 根據(jù)腹水濃縮的方法準(zhǔn)備相應(yīng)的物品，腹水穿刺包、無菌手套、血路管、血濾器或者透析器、血泵、靜脈高營養(yǎng)袋、腹帶、輸血濾網(wǎng)等。

3.4腹水回輸方法

3.4.1腹水經(jīng)血液透析回輸法

3.4.1.1方法 此種方法通常與血液透析同時(shí)進(jìn)行?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒鋪巾，取右髂前上棘與臍連線中、外1/3交界處為穿刺點(diǎn)，在局麻下用帶有乳膠管的穿刺針行腹腔穿刺。順利抽出腹水后，用膠布固定穿刺針。然后將乳膠管針頭連接一血泵，連接在血液循環(huán)的動脈管上（透析器的前面），將腹水經(jīng)透析超濾進(jìn)行濃縮后回輸體內(nèi)，腹水的流量可以根據(jù)準(zhǔn)備的腹水回輸量及透析時(shí)間來決定，一般腹水流量為15～20 mL/min，腹水回輸量約為900～1200 mL/h，血液透析4 h/次，可回輸3500～4500 mL/次。

3.4.1.2注意事項(xiàng) 嚴(yán)格無菌操作，認(rèn)真計(jì)算腹水回輸量及血液透析脫水量，保持患者血壓平穩(wěn)、不增加體重。腹水回輸前常規(guī)靜脈注射地塞米松5～10 mg，入術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)等癥狀，可加注地塞米松，若反應(yīng)明顯應(yīng)暫停腹水回輸。血液透析與腹水回輸同時(shí)進(jìn)行時(shí)，需加大抗凝劑的用量，防止蛋白質(zhì)凝聚阻塞透析器。

3.4.2腹水濃縮經(jīng)自體腹腔回輸法

3.4.2.1方法 患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取右髂前上棘與臍連線中、外 1/3交界處為穿刺點(diǎn)，在局麻下用帶有乳膠管的穿刺針行腹腔穿刺。順利抽出腹水后，用膠布固定穿刺針。然后另一端接上無菌靜脈高營養(yǎng)袋中采集腹水，抽取腹水量應(yīng)根據(jù)患者腹水量及患者當(dāng)時(shí)生命體征情況決定，一般在5000 mL左右，將盛腹水袋與動、靜脈管路、透析器連接，進(jìn)行連續(xù)循環(huán)、超濾，將腹水濃縮10～20倍后置于靜脈高營養(yǎng)袋內(nèi)，從腹腔穿刺針內(nèi)回輸進(jìn)腹腔內(nèi)。

3.4.2.2注意事項(xiàng) 應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，必須應(yīng)用輸血濾網(wǎng)。大量放出腹水時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓，脈搏變化。將腹水置入靜脈高營養(yǎng)袋時(shí)，應(yīng)加入肝素（每1000 mL腹水加肝素750～1000 u）。應(yīng)選用通透性較好，超濾性能強(qiáng)的透析器，防止蛋白質(zhì)凝塊堵塞透析器。

4腹水回輸術(shù)后的護(hù)理

4.1腹水回輸結(jié)束后消毒穿刺點(diǎn)，拔出針頭，用無菌紗布壓迫穿刺點(diǎn)。

4.2用多頭腹帶加壓包扎，以防因放腹水過多，過快而使腹壓急劇下降，引起內(nèi)臟血管擴(kuò)張而致休克。

4.3腹水回輸術(shù)后應(yīng)臥床休息24 h。

4.4腹水回輸后不少患者食欲增加，應(yīng)囑患者進(jìn)低鈉、易消化、高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)的飲食。

4.5術(shù)后應(yīng)及時(shí)復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、注意保持電解質(zhì)平衡。如血中白蛋白濃度仍低，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，防止腹水再次形成。

4.6如果腹水增加需要再次腹水回輸時(shí)，需要作腹水細(xì)菌培養(yǎng)，血生化，內(nèi)毒素等檢驗(yàn)。

4.7術(shù)后應(yīng)記錄24 h尿量，測定腹圍的變化。

4.8觀察穿刺處有無腹水外漏，必要時(shí)縫合穿刺口。

5結(jié)果

對比選擇本院2006年1月～2012年12月頑固性肝硬化腹水患者30例進(jìn)行腹水濃縮自體腹腔回輸為治療組，同時(shí)選擇2002年7月～2013年8月35例肝硬化大量腹水患者為對照組，兩組患者進(jìn)行回顧，歷史性對照分析研究。

兩組患者同時(shí)給以保肝，利尿（螺內(nèi)酯：呋塞米100∶40比例，最大劑量：螺內(nèi)酯400 mg/d，呋塞米160 mg/d），反復(fù)放腹水及輸人血白蛋白治療，效果不佳30例患者選擇給以進(jìn)行腹水濃縮自體腹腔回輸。

通過對30例頑固性肝硬化腹水患者進(jìn)行自體腹水濃縮回輸治療，患者上消化道出血明顯減少，但是腹膜炎稍微有所增加，可能與多次放腹水及腹水濃縮有關(guān)，肝性腦病并發(fā)癥沒有明顯差異，但是患者再次住院間隔時(shí)間明顯延長，減輕了患者的癥狀及患者的治療費(fèi)用，同時(shí)增加了患者存活時(shí)間。

6討論

近年認(rèn)為，自體腹水濃縮回輸是治療肝硬化頑固性腹腔積液的一種理想方法，減少患者并發(fā)癥，減輕了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者存活時(shí)間。包括腹腔積液濃縮回輸靜脈和回輸腹腔。原理在于清除水分子和肌酐、尿素氮等小分子毒性物質(zhì)，保留蛋白質(zhì)、補(bǔ)體等成分。腹腔積液濃縮回輸腹腔較腹腔積液回輸靜脈起效慢，，但是安全性高，但總體作用相似。通常可將腹腔積液濃縮至2～6倍，若腹腔積液較多時(shí)可濃縮至10倍左右，具體看情況而定，可清除腹腔積液、降低腹壓、提高血漿蛋白、增加有效血容量，改善腎血流量，增加腎小球?yàn)V過率，抑制抗利尿激素和醛固酮分泌，有利于排除多余的水、電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物。但是腹水濃縮回輸術(shù)可能合并一些副反應(yīng)及并發(fā)癥：如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、感染、上消化道出血、肝性腦病、心衰和肺水腫。所以，必須嚴(yán)格無菌操作，密切觀察患者病情變化，掌握好放腹水的量，避免一次大量放腹水而致并發(fā)癥的發(fā)生，可以采取適量放腹水多次進(jìn)行腹水濃縮回輸術(shù)。

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