摘要：目的 探討超聲造影對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷價(jià)值。方法 對57個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)患者行超聲造影檢查，觀察造影劑進(jìn)入病灶至消退的全過程，并用QLAB軟件進(jìn)行時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析。結(jié)果 良性結(jié)節(jié)的超聲造影表現(xiàn)以緩慢均勻性增強(qiáng)為主，少數(shù)為高增強(qiáng)，呈\"快進(jìn)慢退\"的造影表現(xiàn)，其敏感性80.5%，特異性91.3%，準(zhǔn)確度92.4%；惡性結(jié)節(jié)以動(dòng)脈期快速增強(qiáng)為主，大部分增強(qiáng)回聲不均勻，消退早于周邊甲狀腺組織，呈\"快進(jìn)快退\"的造影表現(xiàn)，其敏感性85.4%，特異性91.2%，準(zhǔn)確度23.5%。結(jié)論 超聲造影對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷具有一定參考價(jià)值，為臨床治療方案提供更多的參考。

關(guān)鍵詞：甲狀腺結(jié)節(jié)；良惡性；超聲造影

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床較為常見甲狀腺疾病之一，鑒別其良惡性具有十分重要的臨床價(jià)值。目前超聲檢查判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性主要依據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài)是否規(guī)則，邊界是否清晰，內(nèi)部回聲的高低，有無包膜、暈環(huán)，有無鈣化、鈣化的形狀，對周圍組織是否浸潤，有無周圍淋巴結(jié)腫大以及結(jié)節(jié)內(nèi)血供特點(diǎn)等超聲表現(xiàn)來綜合判斷。而在實(shí)際超聲檢查診斷過程中，常會(huì)因?yàn)榧谞钕俳Y(jié)節(jié)二維超聲圖像表現(xiàn)的多樣性、復(fù)雜性，使其良惡性的區(qū)分難以鑒別。但隨著近年來超聲造影技術(shù)的廣泛應(yīng)用，應(yīng)用微泡超聲造影劑，利用所得到的后向散射信號進(jìn)行諧波成像，能檢測出被檢測組織內(nèi)的血管分布、形態(tài)及其微血管灌注狀態(tài)。本文通過對57例甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行超聲造影探討研究，進(jìn)行\(zhòng)"時(shí)間-強(qiáng)度\"曲線的分析，探討超聲造影對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

超聲造影檢查前均獲得患者本人的知情同意并簽署知情同意書。

上述所有檢查病例均在手術(shù)切除后送組織病理學(xué)檢查并得以證實(shí)，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫37例，甲狀腺腺瘤12例，甲狀腺癌8例。

1.2超聲儀器與造影劑 超聲造影儀器為西門子Acuson Sequoia 512，15L8W 寬頻線陣探頭，采用對比脈沖序列超聲造影技術(shù)（contrast puls sequencing，CPS），探頭發(fā)射頻率7.0MHz，機(jī)械指數(shù)（MI）0.32。造影劑是磷脂微囊的六氟化硫（SF6、Bracco公司的SonoVue），微泡平均直徑為2.5um。

1.3方法 患者平臥，頸部墊高、頭略后仰，使頸前區(qū)充分暴露。每一病例均由同一醫(yī)生在相同的條件下在同一臺儀器上完成。先檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的二維超聲形態(tài)特征及其彩色多普勒的血供情況（二維及彩色多普勒超聲檢查由兩位醫(yī)生共同分析完成）后進(jìn)入超聲造影模式，首先往造影試劑內(nèi)注入生理鹽水5ml，充分搖勻后抽取其懸濁液2.0ml，經(jīng)前臂肘靜脈團(tuán)注，隨后注射5ml生理鹽水，連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)造影劑進(jìn)入至消退的全過程，經(jīng)Q lab軟件進(jìn)行時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析，得到甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)造影劑進(jìn)入的到達(dá)時(shí)間（AT）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）、峰值強(qiáng)度（PI）及消退強(qiáng)度（PI28，消退強(qiáng)度為注射造影劑后30s時(shí)結(jié)節(jié)顯影強(qiáng)度）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1不同類型甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析，見表1。

2.2不同類型甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲造影表現(xiàn)

2.2.1結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 結(jié)節(jié)病灶造影劑顯影時(shí)間基本同步或稍早于其周邊正常的甲狀腺組織，峰值強(qiáng)度不一，而造影劑的消退時(shí)間基本同步或早于周圍腺組織。在確診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫29例患者中，其中14例為低增強(qiáng)、約占48.2%，等增強(qiáng)9例、約占31%，余6例為高增強(qiáng)、約占20.6%；當(dāng)結(jié)節(jié)病灶內(nèi)有囊性變或鈣化時(shí)，造影劑則不能到達(dá)該區(qū)域，造影前后則無明顯變化。

2.2.2甲狀腺腺瘤 結(jié)節(jié)病灶顯影時(shí)間較周圍正常的甲狀腺組織要早，并呈現(xiàn)快速達(dá)到峰值水平，病灶內(nèi)造影劑的消退時(shí)間又要稍晚于周圍正常腺組織，呈現(xiàn)出\"快進(jìn)慢退高增強(qiáng)\"的特點(diǎn)。在17例被確診為甲狀腺腺瘤的病例中，其中11例造影劑達(dá)峰值水平時(shí)為高增強(qiáng)、所占比例約70%，4例造影劑達(dá)峰值水平時(shí)為低增強(qiáng)，僅占23%左右。

2.2.3甲狀腺癌 癌結(jié)節(jié)病灶造影劑的顯影時(shí)間和消退時(shí)間均明顯早于周邊正常甲狀腺組織，呈現(xiàn)\"快進(jìn)快退高增強(qiáng)\"的特點(diǎn)，增強(qiáng)時(shí)部分病灶內(nèi)又呈現(xiàn)出增強(qiáng)不均的特點(diǎn)。本研究的11例被確診為甲狀腺癌的病例中，6例達(dá)峰時(shí)造影劑強(qiáng)度為高增強(qiáng)、約占54%，3例為低增強(qiáng)、約占27%，2例為等增強(qiáng)、約占18%。

3討論

自上世紀(jì)80年代國內(nèi)首次開展B型超聲對甲狀腺的探測至今，隨著高頻彩超的臨床應(yīng)用以及超聲工作者的經(jīng)驗(yàn)積累，利用二維超聲及彩色多普勒來鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變的準(zhǔn)確率得到不斷提高。一致認(rèn)為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的特征性的征象表現(xiàn)為：形態(tài)不規(guī)則、邊界不清或伴有蟹足樣浸潤征象、內(nèi)部呈不均勻的低回聲、周邊可有不規(guī)則低回聲暈環(huán)、微鈣化灶、或伴有周圍淋巴結(jié)腫大以及彩色多普勒顯示結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富、血管粗細(xì)不等、走行不規(guī)則等特征。然而當(dāng)病變結(jié)節(jié)體積小，病灶內(nèi)因血供豐富而未發(fā)生變性壞死時(shí)，惡性結(jié)節(jié)的病灶聲像圖表現(xiàn)常常又與其他良性結(jié)節(jié)病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤的聲像特征相仿，因而單憑常規(guī)超聲檢查來判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性的準(zhǔn)確率并不高[1]。甲狀腺是人體血供極其豐富的內(nèi)分泌器官，正常甲狀腺造影劑增強(qiáng)表現(xiàn)為快速均勻一。當(dāng)甲狀腺組織內(nèi)發(fā)生病變形成結(jié)節(jié)后，組織內(nèi)原有正常的血管結(jié)構(gòu)及其空間分布以及組織的微血管灌注狀態(tài)都將發(fā)生改變。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的血管生成均較正常甲狀腺增多，但與良性結(jié)節(jié)病灶相比較，惡性結(jié)節(jié)病變組織內(nèi)新生血管的內(nèi)皮細(xì)胞分化差、形態(tài)不規(guī)則、粗細(xì)不一，其血管壁薄、基底膜不完整、缺乏平滑肌、血管走行扭曲紊亂、可存在動(dòng)靜脈瘺[2]。使得甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的微血管在解剖結(jié)構(gòu)和空間分布上存在差異，是超聲造影鑒別其良惡性的病理生理基礎(chǔ)。超聲造影能清晰顯示被檢測組織內(nèi)的微血管灌注情況，因此，超聲造影是甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查的新思路。

本組研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺腺瘤超聲造影表現(xiàn)為\"快進(jìn)慢退高增強(qiáng)\"的特征，與一些學(xué)者的研究結(jié)果基本相同[3，4]，并與腺瘤在彩色多普勒顯像上常為富血供表現(xiàn)特征相符。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)聲像圖特征主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊或伴有蟹足樣浸潤征象，內(nèi)部回聲低且不均勻，周邊伴不規(guī)則低回聲暈，微鈣化灶及結(jié)節(jié)內(nèi)血供較豐富[5]。根據(jù)其二維超聲及彩色多普勒聲像特征，超聲診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率僅為67.8%，而敏感性和特異性為56.4%、70.1%。究其原因可能與下列因素有關(guān)：①彩色多普勒僅能顯示小靜脈、小動(dòng)脈水平，尚不能顯示微血管水平血流信號[6]；②病灶結(jié)節(jié)內(nèi)血液供應(yīng)程度與結(jié)節(jié)的大小有一定關(guān)系，當(dāng)結(jié)節(jié)還比較小時(shí)，新生血管不豐富以及動(dòng)靜脈瘺尚未形成，其血供不豐富；③病灶結(jié)節(jié)內(nèi)頻譜多普勒血流信號的顯示與病灶結(jié)節(jié)內(nèi)有無壞死病灶、鈣化或硬化也有很大關(guān)系；而浸潤性的結(jié)節(jié)一般生長過快，超過其內(nèi)的血流供應(yīng)，導(dǎo)致結(jié)節(jié)內(nèi)部局部壞死現(xiàn)象發(fā)生，則該壞死區(qū)域內(nèi)彩色多普勒一般很難探及其血流信號[7]。

4結(jié)論

超聲造影能顯示甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)的微血管灌注情況，更準(zhǔn)確地呈現(xiàn)其血管分布，彌補(bǔ)了彩色多普勒不能顯示低血流的缺陷，為鑒別診斷結(jié)節(jié)的良惡性提供了更多的信息，具有一定的診斷價(jià)值。甲狀腺結(jié)節(jié)具有多種不同病理類型和生物學(xué)特征，可表現(xiàn)為多種不同類型的復(fù)雜圖像，在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別時(shí)，仍需綜合判斷，緊密結(jié)合臨床，抓住超聲圖像特點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合新技術(shù)的應(yīng)用（如超聲造影、二次諧波、三維成像等），聯(lián)合診斷更有助于提高診斷的準(zhǔn)確率。

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