摘要：總結(jié)我院實(shí)施電子病案后出現(xiàn)的病案首頁內(nèi)容書寫存在的問題，對(duì)問題出現(xiàn)的原因逐一分析，提出解決問題的可行性措施，為電子病案的進(jìn)一步實(shí)施奠定基礎(chǔ)，保證電子病案信息客觀、準(zhǔn)確、完整。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院信息化；電子病案首頁；問題；對(duì)策

隨著信息技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）的大規(guī)模應(yīng)用已成為醫(yī)療改革的必然趨勢(shì)[1]，也是醫(yī)院未來發(fā)展的必然趨勢(shì)，電子病案應(yīng)運(yùn)而生。電子病案作為臨床信息系統(tǒng)的核心，在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理中發(fā)揮著不可替代的重要作用，而病歷首頁是臨床診斷與治療的\"縮影\"，其書寫內(nèi)容的質(zhì)量涉及到科室工作指標(biāo)和各項(xiàng)醫(yī)療數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，影響到管理質(zhì)量，只有準(zhǔn)確填寫首頁各項(xiàng)內(nèi)容，才能保證信息資料的客觀、規(guī)范、完整。現(xiàn)對(duì)我院電子病案首頁內(nèi)容書寫中存在的問題進(jìn)行分析、總結(jié)，以進(jìn)一步完善電子病案首頁管理。

1 存在問題

1.1基本情況 ①患者身份證號(hào)碼不填或填寫錯(cuò)誤，年齡填寫錯(cuò)誤，出生信息與身份證內(nèi)容不符。這些均可影響到患者司法、保險(xiǎn)及報(bào)銷等；②家庭住址、戶口住址以及聯(lián)系人住址不填或填寫不詳細(xì)、不準(zhǔn)確，致使惡性腫瘤患者信息上報(bào)工作不能進(jìn)行；③聯(lián)系人不填或?qū)⒙?lián)系人名字寫錯(cuò)；電話號(hào)碼填寫錯(cuò)誤或不填寫，導(dǎo)致某些隨訪工作不能正常進(jìn)行。

1.2醫(yī)療信息 ①主要診斷與其他診斷順序混亂，主要診斷是指醫(yī)療過程中對(duì)身體危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷[2]，除了總則，主要診斷的選擇還有若干具體的原則，在我院電子病案首頁診斷信息填寫中發(fā)現(xiàn)：醫(yī)師對(duì)主要診斷選擇原則的了解含糊不清而導(dǎo)致主要診斷和其他診斷次序選擇填寫錯(cuò)誤；②診斷名稱填寫不完整，如\"冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病\"書寫為\"冠心病\"；③目的不明確，如\"乳腺癌術(shù)后\"，是化療還是做其他治療？④漏填寫診斷，如：病理結(jié)果提示為\"子宮內(nèi)膜不典型增生\"，但首頁中出院診斷未填寫；⑤病程記錄中有藥敏史，但病案首頁中藥物過敏項(xiàng)目漏填；⑥外傷患者損傷與中毒外部因素漏填或填寫太籠統(tǒng)，如\"車禍\"、\"跌倒\"、\"他傷\"等，沒有具體寫出受傷在何處以及如何造成，給ICD-10編碼造成困難；⑦手術(shù)名稱及操作名稱填寫不規(guī)范或漏填；⑧其他：如尸檢項(xiàng)未做而填寫\"否\"，正確應(yīng)當(dāng)劃\"/\"；血型未填或填寫錯(cuò)誤；住院天數(shù)填寫錯(cuò)誤等。

2 原因分析

2.1對(duì)電子病案首頁的正確填寫的重要性認(rèn)識(shí)不夠，工作馬虎，或表現(xiàn)為職業(yè)倦怠[3]。

2.2臨床醫(yī)師負(fù)擔(dān)加重 隨著國家醫(yī)保和農(nóng)村醫(yī)保制度推行，住院患者數(shù)明顯增加，平均住院日縮短與病床周轉(zhuǎn)加快后，使得臨床醫(yī)師工作量有增無減，長(zhǎng)時(shí)間超負(fù)荷工作而產(chǎn)生一些缺漏。

2.3部分醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)淡薄，沒有認(rèn)識(shí)到病案是最有力的法律依據(jù)[4]。

2.4對(duì)電子病案首頁的規(guī)范填寫以及填寫內(nèi)容不夠熟悉，對(duì)某些內(nèi)容還存在概念不清楚。

2.5部分臨床科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士對(duì)電子病案書寫的重視度不夠，對(duì)病歷審查流于形式，應(yīng)付簽字，質(zhì)控制度落實(shí)有缺陷。

3 改進(jìn)措施

3.1高度重視病歷首頁質(zhì)量檢查 電子病案首頁是信息最集中、最核心的部分，是醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)、教學(xué)、科研信息的主要來源，也是國際疾病分類統(tǒng)計(jì)及DRG付費(fèi)的依據(jù)[5]。加強(qiáng)法律意識(shí)教育和\"三基\"\"三嚴(yán)\"培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案首頁質(zhì)量重要性認(rèn)識(shí)，切實(shí)提高電子病案首頁書寫水平。

3.2舉辦電子病案首頁填寫專題講座，聘請(qǐng)病案質(zhì)控專家進(jìn)行指導(dǎo)、講座，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案首頁的各項(xiàng)內(nèi)容、概念\"了如指掌\"、\"胸有成竹\"。

3.3科主任是醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人，落實(shí)科主任醫(yī)療負(fù)責(zé)制，是提高質(zhì)量的最有效途徑。建立健全住院醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師、科主任三級(jí)質(zhì)量管理模式，強(qiáng)調(diào)\"全程質(zhì)控為主，終末質(zhì)控為輔\"，定期組織病案質(zhì)量檢查考評(píng)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。

3.4強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師與質(zhì)控醫(yī)師的交流，病案管理人員與臨床醫(yī)師的交流，共同把好病案質(zhì)量關(guān)。

3.5領(lǐng)導(dǎo)重視，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制[6]，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科要對(duì)電子病案首頁的填寫給予重視，將此項(xiàng)工作制度化，把電子病案首頁的質(zhì)量問題由\"事后檢查\"轉(zhuǎn)變?yōu)閈"過程控制\"。

總之，領(lǐng)導(dǎo)重視、科室建設(shè)、質(zhì)量管理，通過以上綜合措施將電子病案首頁填寫標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化。

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編輯/哈濤