摘要：我國鄉(xiāng)村醫(yī)生近百萬人，國家出臺(tái)了很多穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍、提高鄉(xiāng)村醫(yī)生素質(zhì)的政策，但近年來廣泛開展的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)效果有待提高，為此建議：盡早開展鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)教材的修訂或二次編寫工作、建設(shè)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生案例庫、改變委托培訓(xùn)形式、采用案例式教學(xué)、調(diào)整培訓(xùn)時(shí)間安排、采取多種形式評估培訓(xùn)效果。

關(guān)鍵詞：鄉(xiāng)村醫(yī)生；培訓(xùn)；教學(xué)改革

1國家重視鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)

鄉(xiāng)村醫(yī)生是指在村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療保健工作，具有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人，鄉(xiāng)村衛(wèi)生員則是指不具有執(zhí)業(yè)資格的但在村級衛(wèi)生室從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的人員[1]。

《2007年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2007年末，全國鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員91.4萬人，與上年相比減少4.6萬人。

為了穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的業(yè)務(wù)水平和工作能力，2003年8月，國務(wù)院頒發(fā)了《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》開始加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的從業(yè)管理、開始重視鄉(xiāng)村醫(yī)生素質(zhì)的提高。后來國家又相繼出臺(tái)了《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的意見》、《關(guān)于加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的意見》。這些重要文件表明，我國政府已將關(guān)注的焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移到基層醫(yī)療衛(wèi)生工作，轉(zhuǎn)移到如何提高基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

各地紛紛開展鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)工作。中國紅十字基金會(huì)于2006年6月聯(lián)合中國鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)中心啟動(dòng)了\"鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃\"，到2012年止，先后在北京、重慶、鄭州、廣州、西安、成都等地舉辦了14期鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)班，為來自26個(gè)?。▍^(qū)、市）的1404名鄉(xiāng)村醫(yī)生提供了免費(fèi)培訓(xùn)[2]。山東2012的鄉(xiāng)村醫(yī)生定期在崗培訓(xùn)計(jì)劃規(guī)定，每年縣級衛(wèi)生行政部門對在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生的免費(fèi)培訓(xùn)≥60學(xué)時(shí)，或累計(jì)培訓(xùn)時(shí)間≥2 w。計(jì)劃到2020年，實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)率達(dá)到>95%。

2近年培訓(xùn)效果有待提高

由于我國政府采取的一系列措施，使得鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍得到了一定程度的穩(wěn)定和提高。這可以從2005～2011年鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員數(shù)量變化中明顯反映出來[3]，見圖1。

圖1 2005～2011年鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)量變化

盡管大規(guī)模培訓(xùn)取得了積極的效果，但鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)存在著共同的突出的問題[4-5]，就是流于形式，針對性、實(shí)用性不強(qiáng)，沒有以需求為導(dǎo)向開展培訓(xùn)，沒有特別注意鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)自身的特點(diǎn)，結(jié)果是鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)積極性不高，培訓(xùn)效果并不理想。

例如：在全國鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)衛(wèi)生部規(guī)劃教材《常見病、多發(fā)病基本診斷與治療》中，共列出了內(nèi)、外、婦、兒等各科疾病共約270種左右[6]。這么多的內(nèi)容實(shí)際上就是普通本科教材的簡化版，而有調(diào)查顯示，在農(nóng)村，常見病與多發(fā)病病種要少的多，主要為糖尿病、高血壓、頭痛、感冒等[7]。其中，高血壓和糖尿病多發(fā)生于中老年人。另外，有些地方的常見病如克山病、大骨節(jié)病、碘缺乏病等反而沒有涉及。

為此，需要通過進(jìn)一步措施，以改進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)工作，注重實(shí)效，使這一全國性的巨大的教育投入有更好的產(chǎn)出效果。

3具體改進(jìn)措施

3.1改進(jìn)教材 現(xiàn)階段鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)教材，主要還是使用2003年10月開始衛(wèi)生部教材辦公室規(guī)劃并組織編寫的全國鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位培訓(xùn)系列教材，而近十年來，我國城市與農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境有了很大的變化，環(huán)境污染影響、青壯年城市務(wù)工對農(nóng)村成員結(jié)構(gòu)及疾病結(jié)構(gòu)的影響、以及交通、通信等都對教材的內(nèi)容提出了新的要求。

教材的編寫要考慮的另一個(gè)重要因素是培訓(xùn)對象。由于廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡偏大，工作實(shí)踐長，理解能力強(qiáng)，但記憶力差，學(xué)歷較低、地區(qū)之間的差異較大，所以應(yīng)精選教學(xué)內(nèi)容，增加興趣，啟迪思維，發(fā)揮智能，培養(yǎng)自學(xué)、會(huì)學(xué)能力，實(shí)現(xiàn)教與學(xué)、理論與臨床的有機(jī)結(jié)合。

另外，在實(shí)際醫(yī)療過程中，醫(yī)患溝通顯得越來越重要，但目前教材方面也沒有反映出這一時(shí)代特點(diǎn)。

針對上述問題，建設(shè)有關(guān)部門盡早開展鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)教材的修訂或二次編寫工作，使教材更適用于現(xiàn)實(shí)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作、更適于鄉(xiāng)村醫(yī)生教學(xué)或自學(xué)。

3.2建設(shè)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生案例庫 目前教材內(nèi)容仍以醫(yī)學(xué)理論知識為主，而醫(yī)學(xué)教學(xué)的一大特征就是必須和臨床實(shí)踐緊密結(jié)合[8]，目前的教材顯然不能滿足鄉(xiāng)村醫(yī)生對于實(shí)用性的臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)渴求。為此，非常有必要通過建設(shè)一套面向近百萬鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療衛(wèi)生案例庫系統(tǒng)，通過建設(shè)一個(gè)基于互聯(lián)網(wǎng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療衛(wèi)生參考案例庫系統(tǒng)，既能發(fā)揮信息共享技術(shù)成本低、受眾面廣、推廣速度快的優(yōu)勢，又能發(fā)揮基于案例教學(xué)法的培訓(xùn)或自學(xué)學(xué)習(xí)興趣高、學(xué)習(xí)針對性強(qiáng)、教學(xué)效果好的優(yōu)勢[9]，一舉改變我國的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)效果不理想的局面。

另外，通過這一系統(tǒng)，鄉(xiāng)村醫(yī)生也可以很有針對性的進(jìn)行免費(fèi)自我培訓(xùn)，自我提高，并據(jù)此開展適于農(nóng)村環(huán)境的高水平的醫(yī)療活動(dòng)，從而打破鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)難提高的困境，為發(fā)展我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作找到突破口、金鑰匙。

農(nóng)村人口也可通過訪問案例庫，查找相關(guān)知識，及早采取預(yù)防保健措施，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生以預(yù)防為主、小病正確治療為主，安全可靠、方便快捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)局面，使上億的廣大農(nóng)民受益。

3.3大力調(diào)整培訓(xùn)組織形式和時(shí)間 鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)基本上采取的是以理論教學(xué)為主、以傳統(tǒng)的講授式為主的集中短訓(xùn)班的形式，說的直白一點(diǎn)，基本上是為了\"完成上級交給的任務(wù)\"。這樣的培訓(xùn)顯然不會(huì)受歡迎，既使采用限制或強(qiáng)制措施，鄉(xiāng)村醫(yī)生也只能表面應(yīng)對，得不到實(shí)效。為了切實(shí)將教學(xué)效果放在第一位，建議采用以下幾種措施。

3.3.1改變委托制 由于很多培訓(xùn)都是委托縣級醫(yī)療單位承擔(dān)培訓(xùn)工作，結(jié)果大部師資實(shí)際上是該醫(yī)療單位的年輕的、醫(yī)學(xué)和教學(xué)資歷淺的、所教內(nèi)容不一定擅長的醫(yī)生來任教，教學(xué)效果可想而知。為此，應(yīng)取消委托培訓(xùn)方式，改為直接選聘臨床二線或離退休不久的高資歷醫(yī)師，組建這樣一批優(yōu)秀師資，再委托某個(gè)單位承擔(dān)其它教學(xué)所需，培訓(xùn)局面就會(huì)大大改善。

3.3.2改變填鴨式教學(xué)形式 改為以案例式教學(xué)為主的教學(xué)方式；在情景和師生互動(dòng)中提高學(xué)員學(xué)習(xí)興趣、快速掌握實(shí)用知識。

3.3.3改變培訓(xùn)時(shí)間 由上級安排改為鄉(xiāng)村醫(yī)生們在1年中自選時(shí)段，適當(dāng)調(diào)整集中，分組培訓(xùn)。這樣才能真正利用到鄉(xiāng)村醫(yī)生相對空閑的時(shí)間，出勤率才有保證前提，\"學(xué)員們\"才能安下心來研習(xí)專業(yè)。

3.4采取多種形式評估培訓(xùn)效果 鄉(xiāng)村醫(yī)生教育評估是促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生教育不斷發(fā)展的有效手段，通過評估能夠及時(shí)地了解工作的進(jìn)展情況，對工作中存在的問題，經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，科學(xué)、規(guī)范的管理等具有重要作用[10]。

為使評估真正反映培訓(xùn)效果，盡量避免應(yīng)付檢查或數(shù)據(jù)造假現(xiàn)象，應(yīng)采取多種調(diào)查形式，比如：①衛(wèi)生行政部門定期或不定期地對各地的鄉(xiāng)村醫(yī)生教育質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查；②培訓(xùn)后上門走訪；③電話調(diào)查或網(wǎng)上調(diào)查等多種形式。

4總結(jié)

綜上所述，鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)還有許多可改進(jìn)的方面，有許多由現(xiàn)實(shí)培訓(xùn)現(xiàn)象得出的改革意見和建議，要提高鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)效果，還是一個(gè)長期和持續(xù)的探索過程。但種種跡象表明，現(xiàn)階段存在的問題必須引起管理者的高度重視，并在改革中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、不斷創(chuàng)新。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)工作依然任重而道遠(yuǎn)。

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編輯/張燕