摘要：目的 案例教學(xué)法在老年科護(hù)士壓瘡護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)中的做法。方法 在臨床壓瘡護(hù)理規(guī)范化培訓(xùn)中實(shí)施案例教學(xué)法，闡述案例的設(shè)計(jì)原則及具體實(shí)施方法，將壓瘡新分期及護(hù)理新進(jìn)展的內(nèi)容融入案例中，通過(guò)對(duì)老年科護(hù)士系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)，提高了護(hù)士對(duì)壓瘡護(hù)理的感性認(rèn)識(shí)，對(duì)全面掌握壓瘡護(hù)理能力提供了實(shí)際參照。結(jié)果 老年科護(hù)士對(duì)壓瘡新分期及護(hù)理新進(jìn)展有了直觀認(rèn)識(shí)，再通過(guò)臨床實(shí)例的反復(fù)實(shí)踐，護(hù)士的壓瘡護(hù)理能力得到了提高，能及時(shí)評(píng)估及處理不同分期的壓瘡，為壓瘡的預(yù)防和護(hù)理提供了保障。

關(guān)鍵詞：案例教學(xué)法；壓瘡護(hù)理；案例設(shè)計(jì)；護(hù)士

案例教學(xué)法（ease teaching method，CTM）是教師在教學(xué)過(guò)程中，將學(xué)生帶入特定的事件情景中分析問(wèn)題和解決問(wèn)題，以案例討論為主要教學(xué)形式，讓學(xué)生通過(guò)分析和研究，主動(dòng)學(xué)習(xí)，從案例中歸納出一般原則，加深學(xué)生對(duì)基本原理和概念的理解，注重培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力[1]。壓瘡護(hù)理是臨床護(hù)士必須掌握的基本技能，隨著護(hù)理學(xué)的迅速發(fā)展，壓瘡護(hù)理已有了新的進(jìn)展：從壓瘡分期、愈合理論、以及新型敷料的使用等。老年科患者是壓瘡的高危人群，如何對(duì)老年科護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范化的壓瘡護(hù)理培訓(xùn)顯得十分重要。根據(jù)老年科的特點(diǎn)，通過(guò)設(shè)計(jì)，收集各期壓瘡案例，用數(shù)碼相機(jī)拍攝成照片，制成多媒體，配以一定文字說(shuō)明，通過(guò)講解、討論、再回到具體的病例進(jìn)行實(shí)踐，有效提高了低年資護(hù)士護(hù)理壓瘡的能力：

1 臨床資料

選取我院老年科護(hù)士101名作為研究對(duì)象。

2 方法

2.1案例的設(shè)計(jì) 案例設(shè)計(jì)遵循科學(xué)性、可行性的原則，根據(jù)臨床實(shí)踐，不斷補(bǔ)充、完善。按照美國(guó)壓瘡專(zhuān)家組2007版分期標(biāo)準(zhǔn)[2]，將壓瘡分為可疑深部組織損傷、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期壓瘡6個(gè)分期。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：I期壓瘡：壓之不退色的局限紅斑，但皮膚完整。有疼痛、變硬、表面變軟，皮膚溫度發(fā)熱或冰涼。Ⅱ期壓瘡：粉紅色的擦傷、完整的或開(kāi)放（破裂）的充血性水皰，或者表淺的潰瘍。Ⅲ期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外。可見(jiàn)皮下組織，可能有潛行和竇道。Ⅳ期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉外露，通常有潛行和竇道。可疑深部組織損傷（Suspected deep tissueinjury，SDTI）：瘀傷或紫色水皰，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變。如紫色或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃?，可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷；在膚色較深部位，深部組織損傷可能難以發(fā)現(xiàn)。難以分期的壓瘡：全層傷口。失去全層皮膚組織，潰瘍被腐痂或痂皮覆蓋，只有腐痂或痂皮充分去除，才能確定真正的深度和分期。將典型病例按照評(píng)估、處理、預(yù)后及評(píng)價(jià)的程序設(shè)計(jì)，采用圖文并茂的PPT進(jìn)行講解、討論，將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，有效的提高了老年科護(hù)士壓瘡護(hù)理的能力。

2.2案例的實(shí)施 實(shí)施步驟分為準(zhǔn)備階段、案例導(dǎo)入與討論、實(shí)踐與收獲。

2.2.1準(zhǔn)備階段 為了加深印象和促進(jìn)主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)，在案例教學(xué)法實(shí)施前，要求護(hù)士對(duì)壓瘡分期及最新進(jìn)展進(jìn)行復(fù)習(xí)和檢索，在講解時(shí)能主動(dòng)思考，集思廣益，充分討論，加強(qiáng)理解。

2. 2.2案例導(dǎo)入與討論 案例1示例：患者，男，87歲，以\"老年細(xì)菌性肺炎、腦血管后遺癥、老年癡呆、壓瘡（分期：可疑深部組織損傷、不可分期壓瘡）\"收住。身體評(píng)估：體溫：36.4℃，脈搏110次/min， 呼吸22次/min，血壓130/70mmHg，身高173cm、體重不祥，消瘦，神清，不能進(jìn)行語(yǔ)言溝通，臥床為主，生活自理能力喪失，老伴照料其日常生活。皮膚評(píng)估：骶尾部有13cm×18cm皮膚損害，表面有厚厚的黃色痂皮覆蓋，有少許膿液滲出伴有明顯惡臭，周?chē)つw發(fā)紅，潮濕，觸之有明顯波動(dòng)感。實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿白蛋白26g/L。討論：?jiǎn)栴}1：評(píng)估患者病情，列出相應(yīng)的護(hù)理診斷；問(wèn)題2：壓瘡的分期，引導(dǎo)護(hù)士根據(jù)壓瘡2007版分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論，準(zhǔn)確分期，尤其是兩個(gè)分期的壓瘡在同一部位出現(xiàn)，要分析兩個(gè)分期的病理特征及臨床表現(xiàn)之間的直接與間接關(guān)系。問(wèn)題3：患者壓瘡發(fā)生的原因與愈合之間的聯(lián)系，關(guān)注患者全身營(yíng)養(yǎng)與壓瘡愈合的關(guān)系，分析患者目前的營(yíng)養(yǎng)狀況及可以采取的營(yíng)養(yǎng)攝入途徑。問(wèn)題4：采用的換藥方法：傳統(tǒng)換藥方法與濕性愈合理論、新型敷料的使用，兩者之間對(duì)傷口愈合有什么利弊。問(wèn)題5：處理傷口的告知原則：壓瘡現(xiàn)在的狀況是痂下感染，表面結(jié)痂。必須與家屬或照顧者溝通，這兩個(gè)分期的壓瘡如果通過(guò)清創(chuàng)和切開(kāi)引流，創(chuàng)面會(huì)比現(xiàn)在看到的傷口要大得多，沒(méi)有征得同意，原則不貿(mào)然清創(chuàng)和切開(kāi)引流，以免有糾紛的隱患。問(wèn)題6：傷口的預(yù)后：要進(jìn)行充分的評(píng)估，及時(shí)將傷口進(jìn)展與家屬溝通，尤其是傷口愈合進(jìn)展與患者全身狀況、營(yíng)養(yǎng)有密切的關(guān)系，取得家屬的配合及理解。問(wèn)題7：對(duì)各分期壓瘡掌握病理特點(diǎn)：正確識(shí)別Ⅰ期、Ⅱ期壓瘡的區(qū)別及不同表現(xiàn)，打破目前的認(rèn)識(shí)：皮膚未破不是壓瘡。何為壓之不退色的發(fā)紅?？梢缮畈拷M織損傷與不可分期壓瘡之間的不同，它們之間的特點(diǎn)。有利于準(zhǔn)確判斷分期。問(wèn)題8：預(yù)防壓瘡的誤區(qū)；溫度、濕度、床頭抬高角度等等因素對(duì)皮膚的影響。引導(dǎo)大家關(guān)注在日常護(hù)理中的細(xì)節(jié)，使每項(xiàng)預(yù)防護(hù)理措施有效、到位。問(wèn)題9：老年壓瘡與家庭、社會(huì)關(guān)系：?jiǎn)l(fā)護(hù)士對(duì)我國(guó)面臨的人口老化的認(rèn)識(shí)，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，多病共患，自理能力下降，各種機(jī)體功能減退是老年人成為壓瘡高發(fā)人群的危險(xiǎn)因素。

2.2.3實(shí)踐與收獲 通過(guò)案例教學(xué)法的實(shí)施，縮短了臨床與理論之間距離，將各知識(shí)點(diǎn)貫穿于講解和討論中，增加了護(hù)士的感性認(rèn)識(shí)，對(duì)全面掌握壓瘡規(guī)范護(hù)理提供了實(shí)際參照。有了直觀認(rèn)識(shí)，當(dāng)有新的患者時(shí)，再通過(guò)臨床實(shí)例的反復(fù)實(shí)踐，護(hù)士的壓瘡護(hù)理能力得到了提高，能及時(shí)評(píng)估及處理不同分期的壓瘡，為壓瘡的預(yù)防和護(hù)理提供了保障。

3 討論

3.1案例教學(xué)法拉近了臨床與理論之間的距離 在實(shí)踐中，沒(méi)有一定的工作經(jīng)歷，在短時(shí)間內(nèi)很難將壓瘡的分期一一實(shí)踐過(guò)來(lái)，借助現(xiàn)代信息教育技術(shù)，為案例導(dǎo)入與準(zhǔn)備提供了技術(shù)支持，通過(guò)影像、圖片、文字等資料再現(xiàn)案例的真實(shí)場(chǎng)景，使護(hù)士如身臨其境，從而增加感性認(rèn)識(shí)

3.2案例教學(xué)法提高了護(hù)士臨床壓瘡護(hù)理能力 在案例教學(xué)法的實(shí)施中，通過(guò)直觀的例子，將理論知識(shí)與臨床案例有機(jī)結(jié)合，激發(fā)了護(hù)士思考和探究的興趣，做到了理論與實(shí)際的過(guò)渡性鏈接。案例將抽象的理論知識(shí)具體化，提高了聯(lián)系實(shí)際、解決護(hù)理問(wèn)題的能力。

3.3案例教學(xué)法提升了護(hù)士評(píng)判思維的能力 案例教學(xué)法需要護(hù)士和講解者之間加強(qiáng)互動(dòng)，對(duì)于護(hù)士主動(dòng)思考，積極提出自己的認(rèn)識(shí)和見(jiàn)解有很大的鼓動(dòng)性，激發(fā)護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)，提升護(hù)士在學(xué)習(xí)中的自主性，激發(fā)創(chuàng)造潛能，最大限度地啟發(fā)護(hù)士的分析和判斷能力有著積極的意義，培養(yǎng)了護(hù)士具備評(píng)判思維的能力。

參考文獻(xiàn)：

[1]郝萍.案例教學(xué)法在護(hù)理營(yíng)養(yǎng)教學(xué)中的應(yīng)用及效果[J].中華護(hù)理教育，2013年，10 （1）：13.

[2]蔣琪霞，劉云.成人壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防實(shí)踐指南[M].南京：東南大學(xué)出版社，2009：1-3.

編輯/蘇小梅