楊平++++++錢香++++++徐學(xué)靜++++++張葵

[摘要] 目的 探討血清降鈣素原（PCT）聯(lián)合痰培養(yǎng)檢測在呼吸道感染疾病中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 對(duì)2013年4月～2014年3月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院516例確診為呼吸道感染患者同時(shí)送檢的首次痰培養(yǎng)及PCT檢測結(jié)果進(jìn)行分析，比較患者痰培養(yǎng)結(jié)果與血清PCT濃度的關(guān)系，分析革蘭陰性細(xì)菌、革蘭陽性細(xì)菌及真菌感染后患者體內(nèi)PCT分布水平的差異。 結(jié)果 516例呼吸道感染患者中，痰培養(yǎng)陽性344例（66.6%），PCT陽性201例（39.0%），痰培養(yǎng)和PCT聯(lián)合檢測陽性（即任一指標(biāo)陽性為陽性）383例（74.2%）。18例痰培養(yǎng)陰性的患者PCT水平為0.29 （0.12，0.51）μg/L，154例痰培養(yǎng)結(jié)果為口腔正常菌群的患者PCT水平為0.26（0.14，0.49）μg/L，344例痰培養(yǎng)結(jié)果為病原菌的患者PCT水平為0.81（0.21，3.68）μg/L。痰培養(yǎng)結(jié)果為病原菌的患者PCT水平明顯高于痰培養(yǎng)陰性患者和痰培養(yǎng)結(jié)果為口腔正常菌群的患者，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。PCT在革蘭陰性細(xì)菌、革蘭陽性細(xì)菌及真菌中的陽性率分別為61.7%（50/81）、57.1%（8/14）及60.1%（98/163），比較革蘭陰性細(xì)菌感染、革蘭陽性細(xì)菌感染及真菌感染患者的PCT水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 PCT聯(lián)合痰培養(yǎng)檢測擴(kuò)大了呼吸道感染疾病的檢測范圍，可作為快速排除和診斷呼吸道感染的重要檢測手段，對(duì)呼吸道感染性疾病診斷、鑒別具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 呼吸道感染；降鈣素原；痰培養(yǎng)；抗生素

[中圖分類號(hào)] R331 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）12（a）-0055-04

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：呼吸道感染是導(dǎo)致患者死亡最主要的感染性疾病之一，每年造成約430萬人死亡。呼吸道感染多數(shù)是由病毒侵入引起的，但是由于臨床上病毒的分離鑒定難度較大，且細(xì)菌感染常伴隨于病毒感染之后，微生物室鑒定出來的病原體報(bào)告大多為細(xì)菌感染，因此臨床上大多數(shù)的患者均是采用抗生素治療[1]。痰培養(yǎng)是診斷呼吸道感染疾病的重要手段之一，然而痰標(biāo)本有其自身局限性：痰液的留取、運(yùn)送、接種過程很容易遭到污染，培養(yǎng)時(shí)間較長，且痰培養(yǎng)陰性也不能完全排除呼吸道感染，因此臨床上亟需簡單、快速、有效的輔助診斷方法。PCT作為血清降鈣素（CT）的前肽物質(zhì)，由甲狀腺C細(xì)胞分泌產(chǎn)生，是一種由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白。PCT在正常人血液中的濃度很低，一般小于0.05 μg/L；而在炎癥刺激尤其是細(xì)菌感染或膿毒血癥狀態(tài)下，機(jī)體各個(gè)組織均可產(chǎn)生PCT并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致它在血液中的水平升高[2-5]。因此，PCT對(duì)細(xì)菌性及非細(xì)菌性感染具有早期診斷及鑒別診斷價(jià)值。目前，國內(nèi)關(guān)于PCT與血培養(yǎng)聯(lián)合檢測在血流感染中的研究已有不少，但是與痰培養(yǎng)聯(lián)合在呼吸道感染中的應(yīng)用研究較少，本文主要研究PCT與痰培養(yǎng)聯(lián)合檢測在呼吸道感染中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月～2014年3月在南京鼓樓醫(yī)院呼吸科確診為呼吸道感染的患者516例，其中男374例，女142例，年齡13～89歲，平均（47.8±0.01）歲，所有病例選擇均參照《內(nèi)科學(xué)》（第7版）的呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)鼻咽部的癥狀和體征，結(jié)合周圍血象和陰性胸部X線檢查作出診斷，并排除合并感染其他過敏性鼻炎、流行性感冒、氣管、支氣管炎等疾病。

1.2 方法

1.2.1 試劑與儀器 法國生物梅里埃公司的VitekⅡ微生物全自動(dòng)鑒定儀及API生化鑒定系統(tǒng)，mini-ⅥDAS全自動(dòng)免疫熒光分析儀與專用原裝試劑盒。

1.2.2 痰培養(yǎng) 痰標(biāo)本均為患者入院后的首次痰培養(yǎng)，所有痰標(biāo)本的留取、培養(yǎng)及鑒定均按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3版）要求，用1次性無菌痰盒采取自然咳痰法留取晨痰；標(biāo)本接種培養(yǎng)采用4種培養(yǎng)基：血瓊脂培養(yǎng)基、巧克力培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基和沙保羅培養(yǎng)基。

1.2.3 PCT檢測 采用mini-VIDAS全自動(dòng)免疫熒光分析儀與專用原裝試劑盒根據(jù)放射免疫分析法原理進(jìn)行定量檢測。試劑盒推薦PCT陽性臨界值為0.5 μg/L，若PCT≥0.5 μg/L，即判定為PCT陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件，整體PCT值為非正態(tài)分布的計(jì)量資料中位數(shù)（M）及四分位數(shù)（P25，P75）表示；單個(gè)菌種，由于例數(shù)較少，采用M（Min～Max）表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCT陽性率與痰培養(yǎng)陽性率情況

516例呼吸道感染患者中，痰培養(yǎng)陽性344例（66.6%），降鈣素原陽性201例（39.0%），痰培養(yǎng)和降鈣素原聯(lián)合檢測陽性（任一指標(biāo)陽性即為陽性）383例（74.2%）。

2.2痰培養(yǎng)菌群分布與PCT檢測結(jié)果

516例呼吸道感染患者中，檢出口腔正常菌群154例，無細(xì)菌生長18例，病原菌生長344例。344例病原菌組中，普通細(xì)菌生長181例，真菌生長163例。痰培養(yǎng)無菌生長中PCT陽性5例（27.8%），口腔正常菌群生長組中PCT陽性34例（22.1%），病原菌生長中PCT陽性201例（58.4%）。病原菌生長患者PCT值要明顯高于無菌生長和正常菌群生長，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

2.3 181例痰培養(yǎng)細(xì)菌生長組PCT檢測結(jié)果

革蘭陰性細(xì)菌感染81例，PCT水平為0.88（0.21，4.26）μg/L，陽性率為61.7%（50/81）；革蘭陽性細(xì)菌感染14例，PCT水平為0.83（0.18，6.13）μg/L，陽性率為57.1%（8/14）；細(xì)菌混合感染86例，PCT為0.72（0.23，3.41）μg/L，陽性率為52.3%（45/86）。所有181例細(xì)菌感染的患者，103例PCT≥0.5 μg/L，陽性率為56.9%（103/181）。比較革蘭陰性細(xì)菌感染、革蘭陽性細(xì)菌感染患者PCT值水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.4 163例真菌感染患者痰培養(yǎng)結(jié)果

白假絲酵母菌103例，占真菌感染的63.2%，PCT水平為0.84（0.05，97.24）μg/L，陽性率為64.1%（103/163）；其次為煙曲霉24例，光滑念珠菌22例，其他真菌14例。痰培養(yǎng)為真菌的患者中PCT陽性98例（60.1%）。見表3。

3 討論

PCT作為CT的前體物質(zhì)，是一種炎癥介質(zhì)，目前認(rèn)為PCT可能是一種內(nèi)源性非類固醇類抗炎物質(zhì)，多在細(xì)菌感染時(shí)誘導(dǎo)產(chǎn)生，在調(diào)控細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮著重要作用，是用于檢測嚴(yán)重細(xì)菌感染的一個(gè)重要診斷標(biāo)志，也是一種敏感的判定炎癥類別和活動(dòng)情況的指標(biāo)[6-7]。因此，PCT在臨床工作中具有重要的鑒別意義。

在本研究中，痰培養(yǎng)結(jié)果顯示：344例有病原菌感染的患者中，201例的患者PCT檢測也為陽性，陽性符合率較高，所以臨床上對(duì)于呼吸道感染的患者應(yīng)盡早檢查PCT可以幫助診斷。若患者的PCT≥2.0 μg/L，據(jù)臨床資料顯示[8]，表明該患者的感染程度已經(jīng)很嚴(yán)重，此時(shí)必須接受抗生素治療。本研究中最常見的4種革蘭陰性菌，鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌，也是ICU最常見的多重耐藥菌[9]，給臨床上用藥帶來很大的不便?！爸委煾腥径俏廴荆委煾腥径嵌ㄖ病笔强股睾侠響?yīng)用的黃金法則。許多學(xué)者對(duì)于如何根據(jù)血液中PCT檢測水平在指導(dǎo)使用抗生素進(jìn)行了大量的研究與探索，并最終發(fā)現(xiàn)整理了一系列PCT水平指導(dǎo)抗生素使用的治療方法[10-11]，有利于減少臨床上濫用抗生素情況的發(fā)生，進(jìn)而減少病患耐藥菌群感染。因此，連續(xù)觀察患者血清PCT水平的變化規(guī)律有助于了解患者的感染嚴(yán)重情況，可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理運(yùn)用抗生素，從而改善患者的預(yù)后。

然而，數(shù)據(jù)顯示還有143例患者的痰培養(yǎng)結(jié)果為病原菌感染，但PCT水平并未明顯升高，這是一個(gè)很值得深究的問題：主要考慮：①痰培養(yǎng)陽性細(xì)菌為污染菌：痰標(biāo)本本身就是一個(gè)開放性標(biāo)本，在痰液的留取、運(yùn)送、接種、培養(yǎng)過程中都很容易被雜菌所污染，導(dǎo)致培養(yǎng)結(jié)果假陽性；②痰培養(yǎng)陽性細(xì)菌為口腔定植菌，口腔和上呼吸道中存在一部分細(xì)菌為定植菌，但是宿主免疫機(jī)制正常，并不造成機(jī)體感染，不會(huì)引起血液中PCT明顯升高；③服用某些藥物等因素導(dǎo)致PCT水平下降，曾有文獻(xiàn)報(bào)道布洛芬可使全身炎癥反應(yīng)綜合征患兒外周血PCT的水平明顯下降[12-13]。

一些研究提出：血液中PCT水平不僅能幫助判斷患者是否存在細(xì)菌感染，而且可以幫助鑒定出是革蘭陰性菌還是革蘭陽性菌[14-18]。本文數(shù)據(jù)顯示，革蘭陰性細(xì)菌感染81例，PCT水平為0.88（0.21，4.26）μg/L，陽性比例為61.7（50/81）%；革蘭陽性細(xì)菌感染14例，PCT水平為0.83（0.18，6.13）μg/L，陽性比例為57.1%（8/14），兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。筆者分析認(rèn)為，原因很可能與細(xì)菌菌體裂解釋放的內(nèi)毒素因子有關(guān)。內(nèi)毒素是革蘭陰性細(xì)菌細(xì)胞壁中的一種成分，只有當(dāng)細(xì)菌死亡溶解或用人工方法破壞菌細(xì)胞后內(nèi)毒素會(huì)才釋放出來。當(dāng)血液中出現(xiàn)革蘭陰性菌，在血液的流動(dòng)循環(huán)下誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生全身性炎癥反應(yīng)的同時(shí)，還會(huì)刺激機(jī)體各器官組織釋放內(nèi)毒素，從而刺激機(jī)體PCT的顯著升高；而呼吸道感染則為局部病灶感染，內(nèi)毒素并沒有或僅很少量進(jìn)入血流，沒有引起在機(jī)體內(nèi)的擴(kuò)散循環(huán)，從而不會(huì)引起PCT水平顯著升高。所以據(jù)本文數(shù)據(jù)顯示，單純依靠血液中PCT水平無法幫助區(qū)分呼吸道感染病原體是革蘭陰性菌還是革蘭陽性菌。

PCT水平又是否能幫助區(qū)分細(xì)菌感染與真菌感染呢？近年來，由于臨床上廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的長期應(yīng)用以及一些化療或放療以及AIDS患者的增多，真菌性呼吸道感染病例有逐漸增多趨勢。深部真菌感染是最常見的肺部真菌感染。目前，臨床上對(duì)深部真菌感染的診斷仍然主要依靠真菌培養(yǎng)或鏡檢，但臨床陽性率很低，且多為個(gè)人經(jīng)驗(yàn)性治療，隨機(jī)誤差較大，漏檢誤檢率較高，容易造成抗真菌藥物濫用。本文數(shù)據(jù)顯示，肺部真菌培養(yǎng)陽性163例，PCT陽性比例為60.1%（98/163）。真菌感染以白色假絲酵母菌感染居多，曲霉菌感染的比例也在逐漸上升。將病原菌痰標(biāo)本中細(xì)菌生長組和真菌生長組的PCT水平進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。血清PCT水平不僅在細(xì)菌感染組的患者中升高，在真菌感染組的患者中也升高，因此PCT不能鑒定呼吸道感染是由細(xì)菌還是真菌引起的。

綜上所述，PCT聯(lián)合痰培養(yǎng)檢測擴(kuò)大了呼吸道感染疾病的檢測范圍，可作為快速排除和診斷呼吸道感染的重要檢測手段，對(duì)呼吸道感染性疾病診斷、鑒別具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2014-09-04 本文編輯：蘇 暢）

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（收稿日期：2014-09-04 本文編輯：蘇 暢）